¿Qué es el colesterol?

Es una sustancia grasa presente en todas las células de nuestro cuerpo, necesaria para la formación de hormonas, vitaminas, ácidos biliares e incluso la propia membrana de nuestras células. Por lo tanto, es una sustancia indispensable para la vida.

El colesterol viaja en nuestra sangre unido a diferentes apoproteínas, formando complejos llamados lipoproteínas. Las más importantes y que más nos interesan son el HDL-colesterol y el LDL-colesterol. El colesterol “bueno” (HDL, “high density lipoprotein”) se encarga de transportar el colesterol sobrante al hígado para que sea destruido. El colesterol “malo” (LDL; “low density lipoprotein”) es capaz de depositarse en las paredes de las arterias y producir la aterosclerosis (estrechamiento de las arterias). También existen otros tipos de complejos, como la lipoproteína (a), con alta capacidad aterogénica y que ya expliqué en un post del pasado mes de enero.

¿Qué peligros supone tenerlo elevado?

El peligro de tener el LDL-colesterol elevado es el desarrollo de aterosclerosis. Es decir; el estrechamiento progresivo de nuestras arterias debido a la formación de placas de ateroma en la pared arterial. Estas placas inician su formación por un depósito de las partículas LDL-colesterol en la capa más interna de la pared arterial. Posteriormente, ese colesterol depositado induce una reacción inflamatoria que, en última instancia origina un amasijo de células inflamatorias (macrófagos) muertas, colesterol, triglicéridos, ácidos grasos y por último colágeno, formándose la placa definitiva. La evolución de ésta placa puede ser hacia su ruptura, con la consiguiente formación de un trombo en el interior de la luz arterial, produciendo una interrupción del flujo sanguíneo en esa arteria y la aparición de un evento cardiovascular (p.e. infarto de miocardio, ictus); o también puede crecer progresivamente hasta disminuir cada vez más la luz arterial y hacer cada vez más difícil la circulación sanguínea.

¿Cuales son los límites normales del colesterol?

Pues esa es una pregunta que aún no tiene una respuesta definitiva. Hace 40 años se consideraba perfectamente normal tener un colesterol total por debajo de 240 mg/dl, sin hacer referencia al HDL y al LDL-colesterol. Hace 20, los límites normales se consideraban en 220 mg/dl, posteriormente en 200 mg/dl, hasta llegar a los actuales 190 mg/dl.

Pero, lo importante es que ahora sabemos que el colesterol total es un mal indicador para medir riesgo y que lo verdaderamente importante son los niveles del HDL y del LDL-colesterol. No tienen el mismo riesgo dos pacientes con un colesterol total de 220 mg/dl, si uno de ellos tiene 170 mg/dl de LDL y el otro sólo 100.

De todas formas, hoy en día las diferentes sociedades científicas tienden a no poner valores absolutos de colesterol, sino relativos al riesgo cardiovascular del paciente. Por lo tanto, de poco o nada nos sirve el rango de referencia que el laboratorio especifica como normal en nuestro análisis de sangre.

Muchos pacientes me preguntan por qué les digo que tienen el colesterol alto, si según el rango de referencia de su análisis está dentro de la normalidad. La explicación es que según su nivel de riesgo, su nivel considerado como normal debe ser menor.

La explicación de la razón por la cual se recomiendan diferentes objetivos de colesterol según el riesgo es debido a un enfoque de riesgo-beneficio y de coste-efectividad del tratamiento farmacológico. Es decir; si tratamos con pastillas a una población con un riesgo alto o muy alto de padecer un problema cardiovascular, conseguiremos una reducción importante del número de pacientes que van a presentar un evento cardiovascular y este beneficio obtenido compensará la posibilidad de la aparición de efectos secundarios del tratamiento y también el coste del mismo, Por el contrario, si tratamos farmacológicamente a una población de bajo riesgo, deberíamos tratar a muchos pacientes, exponerles a los efectos secundarios de los fármacos y sufragar el coste de los mismos, para lograr un escaso beneficio, ya que evitaríamos que sólo unos pocos presentaran un evento cardiovascular.

La AHA (American Heart Association) propone también tratar a los pacientes según el riesgo de los mismos, pero sin fijar objetivos terapéuticos. Sólo diferencian tratamientos con dosis medias de estatinas para los grupos de bajo riesgo y tratamientos de alta intensidad, con máximas dosis toleradas de estatinas, para los grupos de alto riesgo.

Por el contrario, la ESC (European Society of Cardiology), en sus últimas recomendaciones, sí fija los niveles de colesterol a conseguir con el tratamiento, según el riesgo del individuo:

• Riesgo muy alto riesgo (≥10%): LDL-C <70 mg/dL o una reducción al menos del 50% si el basal está entre 70 and 135 mg/dL.
• Alto riesgo (≥ 5%): LDL-C <100 mg/dL o una reducción de al menso el 50% si el basal está entre 100 y 200 mg/dL.
• Riesgo bajo y moderado (<5%): LDL-C <115 mg/dL.

Para el cálculo del riesgo cardiovascular de cada persona se tienen en cuenta diversos factores: el sexo y la edad, si ya ha tenido un problema cardiovascular previo, si es diabético, fumador, la función renal, si tiene antecedentes familiares de problemas coronarios, niveles de colesterol y de tensión arterial y otros. El número en porcentaje que se obtiene de los parámetros anteriores hace referencia al riesgo de tener una muerte de origen cardiovascular en los siguientes 10 años.

Esta forma de actuar es absolutamente lógica y comprensible. Pero, ¿quiere esto decir que el paciente de bajo riesgo no se beneficie de bajar su nivel de colesterol por debajo de los niveles recomendados?

No. Lo que sabemos hoy en día es que cuanto más bajamos nuestro nivel de LDL-colesterol tenemos menos riesgo de padecer un evento cardiovascular. También sabemos, por recientes estudios, que a partir de un nivel de 50 -60 mg/dl de LDL colesterol (estudio PESA) se empieza a desarrollar aterosclerosis dependiente del colesterol.

¿Cómo podemos bajar nuestro nivel de LDL-colesterol?

Hablaré inicialmente de las mediadas higiénico-dietéticas (no farmacológicas) y posteriormente de los fármacos.

Medidas no farmacológicas

• Prevenir el sobrepeso y obesidad. Es decir; conseguir un índice de masa corporal (IMC) inferior a 25 y un perímetro abdominal menor de 94 cm en varones y de 80 cm en mujeres, ya que la obesidad central o abdominal es la que confiere mayor riesgo.
• Exclusión de las grasas trans (hidrogenadas) de nuestra dieta.
• Aumentar el consumo de verduras, frutas, nueces y legumbres. Seguir una dieta rica en fibra y con carbohidratos de bajo índice glucémico.
• Realización de ejercicio físico dinámico, de forma regular.
• Disminución del alcohol en la dieta a un máximo de 20 g al día para los varones y 10 g al día en las mujeres.
• Abandono absoluto del consumo de tabaco (con clara repercusión en el HDL-colesterol)

¿Qué suplementos dietéticos pueden ayudar a controlar el colesterol?

Los aceites vegetales, los frutos secos, la fibra, la avena, la soja, la cebada, el pescado azul la levadura de arroz rojo, la monacolina (estos dos últimos con mecanismo de acción y efectos secundarios similares a las estatinas), pueden ser útiles en este sentido.

Existe consenso en que los que contienen fitoesteroles o fitoestanoles sí son útiles para disminuir el colesterol en alrededor de un 10% porque dificultan la absorción del mismo proveniente de los alimentos que consumimos.

En cuanto al tratamiento farmacológico:

Inicialmente, aparecieron los secuestrantes de las sales biliares: colestiramina, colestipol y recientemente el colesevelam, que actualmente casi no se utilizan.

La piedra angular, del tratamiento hipocolesterolemiante, hoy en día, son las estatinas. Posteriormente apareció el ezetimibe, un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol y últimamente se han comercializado otro grupo de fármacos muy potentes, con escasos efectos secundarios, aunque de baja prescripción dado su prohibitivo precio: los anticuerpos monoclonales, inhibidores del PCSK9: alirocumab y evolucumab.

Pero, ¿no es peligroso tener el colesterol demasiado bajo si, como arriba expongo, es una sustancia fundamental en nuestro organismo?

Pues lo cierto, es que hasta lo que sabemos hoy en día, en que se ha conseguido reducir los niveles de LDL-colesterol hasta cifras nunca antes vistas, de 8 o incluso 3 mg/dl, no existen efectos secundarios apreciables asociados a esa disminución tan importante del colesterol plasmático (estudio FOURIER).

¿Y los efectos secundarios del tratamiento farmacológico?

Hablemos de los efectos secundarios del grupo de fármacos más empleados y hasta hace poco los más potentes: las estatinas.

Efectivamente, son fármacos con posibles efectos secundarios, como la totalidad de los fármacos que presentan alguna acción terapéutica. Aunque en mi opinión, han sido injustamente considerados y demonizados en ocasiones en ese aspecto. Los efectos secundarios más frecuentes son los derivados de una ocasional afectación hepática, por lo general transitoria y reversible y los derivados de la poco frecuente afectación muscular. En estos casos, sobre todo en el segundo, se hace necesario cambiar el tipo de estatina o incluso suspenderlas y probar con otro tipo de tratamiento.

Entonces, finalmente, ¿quienes debería tomar tratamientos para bajar el colesterol?

Toda la población, independientemente de su nivel de riesgo debería utilizar las medidas higiénico-dietéticas arriba descritas.

En cuanto al tratamiento farmacológico, esa ya es otra cuestión.

¿Cómo decir a la población general, aparentemente sana, que debe tomar una pastilla para disminuir su riesgo cardiovascular?; ¿cómo ocultar que existe ese tratamiento?; ¿cómo financiar esta posibilidad?; ¿cómo afrontar las probables críticas de que las sociedades científicas están vendidas a las compañías farmacéuticas y que lo que realmente quieren es vender pastillas?

Volveré a hacer la reflexión que ya expresé en el post de septiembre del año pasado ¿A cuanto se puede y debe bajar el colesterol en sangre?

El tratamiento universal a personas con riesgo cardiovascular muy bajo significa que se debería tratar a más de 100 individuos durante 10 años para conseguir un año más sin un problema cardiovascular en una sola persona. El beneficio parece tan pequeño que, a mi parecer, no justificaría ni siquiera el esfuerzo de acordarse de tomar la pastilla diariamente.

Por lo tanto, me parece que hasta lo que hoy en día sabemos, es muy importante tratar a los de riesgo alto y muy alto e intentar disminuir lo máximo posible su nivel de colesterol. En cambio, no merece la pena tratar al grupo de personas con riesgo muy bajo.

Y a vosotros, ¿que os parece? ¿os tomarías una pastilla diariamente? ¿en qué circunstancias, si es vuestra salud y vuestro dinero los que están en juego?

Me gustaría conocer vuestra opinión