Lipoproteína (a), el eternamente desconocido factor de riesgo cardiovascular

Todos conocemos que los pacientes fumadores, diabéticos, hipertensos y con elevado colesterol tienen un riesgo cardiovascular aumentado. También la mayoría conocemos que existe un colesterol malo, que aumenta el riesgo cardiovascular, el conocido como LDL-colesterol y uno bueno, el HDL-colesterol. Pero muy poco se conoce del riesgo asociado a niveles elevados de la lipoproteína (a) (Lp(a)).

Esta es una partícula descubierta por el noruego Kare Berg en 1963, muy similar al LDL-colesterol, con la diferencia de estar formada también con apolipoproteína a. Sus niveles plasmáticos están muy marcados por la herencia y controlados por el gen de la apoliproteína (a), localizado en el cromosoma 6q26-27

Se fabrica en el hígado y triplica el riesgo cardiovascular a cualquier edad. Es un importante factor de riesgo para sufrir un infarto de miocardio, aterosclerosis precoz, trombosis e ictus, aunque la asociación con este último no es tan fuerte como la existente con el infarto.

No se conoce con exactitud cual es la función de la Lp(a), pero se cree que puede tener su papel en reparación de tejidos dañados y protector de infecciones específicas. De todas formas, individuos sin Lp(a) o con niveles muy bajos no presentan problemas de salud relacionados con esa carencia, por lo que sabemos que esta partícula no es vital, al menos en condiciones ambientales normales.

La Lp(a) tiene mucha facilidad para introducirse en la pared arterial y también es capaz de producir daño con mayor facilidad que otras partículas de colesterol. Aumenta la posibilidad de formación de trombos (reduce la fibrinolisis, aumenta la trombogénesis) y transporta colesterol y los fosfolípidos oxidados más aterogénicos, con mayor actividad proinflamatoria, lo que que produce proliferación de la célula muscular lisa de la pared arterial y aumenta la aterosclerosis.

¿Cuando se debe medir los niveles de lipoproteína (a)?

La Sociedad Europea de Aterosclerosis recomienda la medición de esta partícula en todos los individuos con riesgo cardiovascular moderado o alto o que presenten:

  • enfermedad cardiovascular prematura (varones antes de los 55 y mujeres antes de los 65 años).
  • hipercolesterolemia familiar
  • historia familiar e enfermedad cardiovascular prematura y/o niveles elevados de Lp(a)
  • enfermedad cardiovascular recurrente a pesar del tratamiento con estatinas
  • riesgo cardiovascular a los 10 años igual o mayor del 3% (guías europeas)
  • riesgo cardiovascular igual o superior al 10% (guías USA)

Sólo se recomienda repetir la medición de los niveles para ver la respuesta al tratamiento.

¿Cuales son los niveles normales de Lp(a)?

normal: menor de 14 mg/dL

riesgo limítrofe: entre 14 y 30 mg/dL

alto riesgo: entre 31 y 50 mg/dL

muy alto riesgo: mayor de 50 mg/dL

¿Cuánto y cómo disminuir estos niveles elevados de Lp(a)?

Se recomienda disminuir los niveles de Lp(a) por debajo de 50 mg/dl

Los niveles de esta partícula sólo se ven muy ligeramente afectados por la dieta, el ejercicio y otros factores ambientales. Tampoco responde adecuadamente a la medicación que normalmente empleamos para disminuir el colesterol (estatinas y fibratos), aunque un metaanálisis  japonés sugiere que la atorvastatina sí podría disminuirla.

También se ha evidenciado niveles más elevados en poblaciones homogéneas vegetarianas en comparación con las que consumen pescado, con lo que se especula con los beneficios de los aceites Omega-3. Otros estudios sugieren un descenso de esta lipoproteína con un consumo regular y moderado de alcohol, mientras otros lo desmienten.

En el momento actual, el tratamiento más simple para disminuir la Lp(a) es la niacina, de 1 a 3 gramos al día en formulación de liberación retardada. Este tratamiento disminuye los niveles en un 20-30%, aunque los frecuentes efectos secundarios (dolor de cabeza, sofocación y toxicidad hepática) limitan importantemente la adherencia al tratamiento. El protocolo Linus Pauling recomienda diariamente tomar de 6 a 8 gramos de ácido ascórbico, 6 g de L-lisina y 2 g de L-prolina y asegura que puede reducir sus niveles entre 2 y 5 veces en pocos meses.

La aspirina, la L-carnitina, el tratamiento de reemplazamiento hormonal con testosterona también parece que pueden disminuir sus niveles. La Gingko biloba, la Coenzima Q-10 y el extracto de corteza de pino también se han relacionado con un descenso de la Lp(a) aunque no existen estudios contrastados que lo demuestren.

El inhibidor del PCSK9 evolocumab también han demostrado que es capaz de disminuir los niveles de Lp(a), pero su precio elevado y falta de indicación formal para este tipo de tratamiento dificulta su empleo.

Al menos una compañía farmaceútica, Ionis Pharmaceuticals está desarrollando un medicamente específico para conseguir su descenso, pero aún está en fase de desarrollo y podría tardar años su comercialización.

En conclusión, la lipoproteína (a) es un importante factor de riesgo cardiovascular que habitualmente no se conoce. A pesar de que no existen tratamientos idóneos para lograr un descenso de la Lp(a) es necesario conocer sus niveles, cuando está indicado. Si se encuentran elevados, deberíamos hacer un control agresivo de los otros factores de riesgo más fácilmente modificables, como podría ser lograr un mayor descenso del LDL-colesterol o un control más estricto de la glucosa en sangre y de la tensión arterial, así como incidir en la necesidad de realizar ejercicio físico y una dieta saludable.




Demencia y fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una arritmia muy frecuente, sobre todo a edades avanzadas.

En esta arritmia se produce un deterioro en la contracción auricular. Esa falta de adecuada contracción en la aurícula izquierda produce que el flujo sanguíneo sea más lento en algunas zonas de dicha cavidad y predispone a la formación de trombos (coágulos) en su interior, fundamentalmente en una parte de la aurícula llamada la orejuela. Estos trombos pueden desprenderse e ir empujados por el flujo sanguíneo a diferentes partes del cuerpo (embolia), muy frecuentemente al cerebro. Al llegar a una arteria de menor diámetro que el trombo y enclavarse a dicho nivel impide que el flujo sanguíneo pueda llegar más adelante. por lo que deja de recibir oxígeno y nutrientes y comienza la muerte celular. Es lo que conocemos por ictus isquémico de origen embolígeno.

Es bien conocido que esta arritmia es el origen de gran parte de los todos los ictus isquémicos que se producen. También existen cada vez más evidencias de que esta arritmia predispone a la aparición de demencia y deterioro cognitivo, incluso entre los paciente que no han presentado un ictus. Se estima que la prevalencia de deterioro cognitivo y de demencia es de hasta un 40% en los pacientes portadores de una fibrilación auricular.

Múltiples mecanismos pueden contribuir a la aparición de este deterioro cognitivo, desde la existencia de microinfartos, enfermedad cerebrovascular asociada, falta de adecuado riego sanguíneo cerebral secundario a insuficiencia cardiaca, estado proinflamatorio en el contexto de la arritmia y microhemorragias secundarias al tratamiento anticoagulante.

De hecho, la existencia de fibrilación auricular es un factor de riesgo independiente para la aparición de demencia en general y de Alzheimer en particular. La edad avanzada, diabetes Mellitus, ictus previo y un riesgo embolígeno elevado según la escala CHA2DS2-VASc también se asocian a un riesgo más elevado.

Pero, ¿qué podemos hacer para disminuir este riesgo de demencia si tenemos esta arritmia?

El pasado mes de octubre se publicó en el European Heart Journal un estudio sueco con 444 106 pacientes, que demuestra que los paciente portadores de una fibrilación auricular que reciben tratamiento anticoagulante oral tienen un riesgo un 29% inferior de presentar demencia, con respecto a los pacientes que no reciben este tratamiento.

Los autores de este estudio sugieren que el inicio de tratamiento anticoagulante puede ser una medida importante para preservar la función cognitiva de estos pacientes.

Como conclusión, la existencia de una fibrilación auricular no sólo predispone a la aparición de ictus sino también de demencia, incluyendo Alzheimer y también de deterioro cognitivo. El inicio de tratamiento anticoagulante temprano en estos pacientes puede prevenir, no sólo la aparición de ictus, sino también de deterioro cognitivo un gran parte de los pacientes.




Tratamiento con estatinas: ¿qué recomendaciones seguir?

Como veis, sigo con el tema de las estatinas y en general con todas las medidas a nuestro alcance para disminuir nuestros niveles de LDL-colesterol.

Sólo en los últimos 4 meses del pasado año escribí tres entradas al respecto (1, 2, 3). Si las habéis leído, llegaréis a la acertada conclusión de que soy un firme defensor de que deberíamos tener niveles de LDL colesterol lo más bajos posibles, ya que se ha demostrado que la aterosclerosis relacionada con el colesterol comienza a aparecer a niveles tan bajos como de 50 -60 mg/dl de LDL.

Pero ahora voy a presentar otra opinión que no es la mía. Se basa en un estudio observacional, publicado este mes de enero en Annals of Internal Medicine.

Se observa la aparición de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, muerte por enfermedad coronaria e ictus) en una población de 45.750 daneses de entre 40 a 75 años que no toman estatinas ni tienen enfermedad cardiovascular de base al inicio del seguimiento.

Una vez recogidos los resultados y conocida la incidencia de enfermedad cardiovascular, se aplica un modelo que estima la incidencia de la enfermedad que hubiera ocurrido si se hubiera recomendado el tratamiento con estatinas, comparando 5 diferentes guías terapéuticas al respecto.

Según esto, la cantidad de pacientes candidatos a recibir tratamiento con estatinas sería:

  • Un 42% según las Guías de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del 2013
  • Un 40% según las recomendaciones del U.K. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2014.
  • Un 44% según las recomendaciones de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) del 2016
  • Un 31% según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2016
  • Finalmente, sólo un 15% según las guías de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) del 2016.

Como podéis apreciar, nuestras guías, las de la Sociedad Europea de Cardiología son las que recomendarían tratar con estatinas a un grupo más reducido de pacientes: sólo a un 15% de la población estudiada.

Y los resultados del estudio son los siguientes:

Si hubiéramos utilizado las recomendaciones de las ACC/AHA o de la CCS se habrían evitado el mayor número de eventos cardiovasculares: un 34%. Por el contrario, si siguiéramos las recientes recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, sólo hubieramos podido evitar un 13% de los eventos ocurridos. La capacidad de prevenir eventos según la NICE y la USPSTF es intermedia (un 32% y un 37% respectivamente).

Las guías que recomiendan la utilización de estatinas a un mayor número de personas, conseguirían la prevención de un mayor número de eventos cardiovasculares que las que las recomiendan para un número más reducido.

Por lo tanto, los autores consideran que las recomendaciones de la ACC/AHA, CCS y NICE son preferibles, dado la bien documentada seguridad y el bajo precio del tratamiento con estatinas. Las recomendaciones de estas tres guías conseguirían disminuir, aproximadamente, una tercera parte los eventos cardiovasculares que ocurren en los siguientes 10 años.

También recomiendan liberalizar y ampliar en lo posible el tratamiento con estatinas en la prevención primaria (individuos sin enfermedad cardiovascular) ya que está absolutamente claro que cuanto más disminuimos el LDL colesterol somos capaces de prevenir un mayor número de eventos cardiovasculares.

Ya tenemos un dato más, añadido a los que se suceden mes tras mes y que nos obligan a recomendar bajar los niveles de LDL colesterol a una porción más amplia de la población adulta y cada vez hasta un nivel más bajo, ya que se demuestran beneficios en cuanto a la prevención incluso en niveles inferiores a 20 mg/dl.

Finalmente, os expreso mi ferviente deseo de que, de una vez por todas, los médicos nos “pongamos las pilas”, utilicemos criterios amplios en la prescripción y recomendemos a nuestros pacientes emplear estatinas sin miedo, con el objetivo de conseguir los niveles más bajos posibles de LDL-colesterol. También recomiendo a los pacientes que destierren los miedos que, casi como una leyenda urbana, circulan sobre los problemas derivados del tratamiento con estatinas y se decidan a tomarlas. Si lo conseguimos, entre todos veremos disminuir de una forma muy importante la enfermedad cardiovascular y sus devastadores efectos.




Riesgo cardiovascular y aspecto físico

Ante todo, os deseo un muy feliz 2018 a todos.

En mi caso, dejo atrás un año de profundos cambios. Han desparecido de mi vida personas importantes y han aparecido otras que han sido decisivas para hacerme feliz. Unas nuevas y otras que ya estaban pero que en este año han adquirido otro sentido mucho más importante. También me siento cada vez más agradecido con la suerte de tener un trabajo como el que tengo y unos compañeros excepcionales. Mi consulta de cardiología y mi relación con mis pacientes me hace feliz, también. Nunca, hasta ahora, había experimentado la sensación opuesta al final del fin de semana. Me apetece que llegue el lunes y volver al trabajo. Disfruto mucho de él.

No sé si este año que entra será igual, mejor o peor, pero estoy impaciente por vivirlo intensamente.

Os deseo lo mismo que yo quiero para mi. Vivid este año con intensidad. Aprovechad el tiempo y no lo viváis pensando en un futuro lejano. Intentad disfrutar del presente, porque el pasado ya no existe y el futuro nadie lo asegura, por muchos planes que hagamos ahora.

No sabía que post escribir para el inicio de este 2018. Al final me he decidido por este a raíz de un artículo que acabo de leer, publicado en Cardiovascular Endocrinology este pasado mes de diciembre.

En este artículo, los investigadores tratan de descubrir si signos del aspecto físico como son el encanecimiento prematuro del cabello, la calvicie y el adelgazamiento del cabello predicen un aumento del riesgo cardiovascular en una población menor de 40 años, de la India occidental.

Tras el estudio de 1380 varones, concluyeron que el riesgo mayor se daba entre los sujetos con calvicie y encanecimiento prematuro, en los que aumentaba más de 5 veces sobre el grupo control. Le seguían la obesidad, con más de 4 veces más de riesgo y el adelgazamiento del cabello con más de 3 veces.

Los autores aseguran que estos marcadores cutáneos se asocian, de forma independiente de otros factores de riesgo más conocidos, con la aparición de cardiopatía isquémica (infarto, angina de pecho).  También proponen utilizar estos marcadores del aspecto físico como indicadores añadidos a los factores de riesgo clásicos, para valorar de forma más precisa el riesgo de pacientes jóvenes.

Desde hace ya tiempo es conocido que tener una apariencia de ser mayor que la edad cronológica confiere un riesgo cardiovascular más elevado. El encanecimiento prematuro y la calvicie contribuyen a dar ese aspecto de edad más avanzada.

Pero no sólo estos marcadores, sino también otros se asocian a un mayor riesgo cardiovascular. En este segundo grupo destacar la existencia de los xantomas tendinosos, xantelasmas, arco senil corneal y hendidura del lóbulo de la oreja, que también se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular.

Pelo canoso

Xantelasmas

Arco senil corneal

Xantomas

 

 

 

 

 

Calvicie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hendidura del lóbulo de la oreja

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por lo tanto, existen signos físicos que nos pueden alertar a que una persona tiene un riesgo cardiovascular aumentado. Estos signos, junto a los otros factores de riesgo clásicos, nos pueden ayudar a ver qué pacientes debemos tratar de forma más intensiva para mejorar su riesgo cardiovascular.




Frecuencia cardiaca en reposo y mortalidad

¡Feliz navidad a todos!

La verdad es que no he encontrado un post apropiado a estas fechas, entre otras cosas porque en navidad la gente, médicos y científicos incluidos, aprovecha para hacer un pequeño descanso y eso contribuye a que no haya tanta información circulando sobre nuevos estudios.

Pero, finalmente, he leído uno que sé os va a interesar y además se ha publicado justo antes de estas navidades.

Al poco tiempo de empezar con este blog, en noviembre del 2014, publiqué un post sobre este tema titulado ¿Es la frecuencia cardiaca un indicador de nuestra esperanza de vida?. Volví a escribir sobre el tema en marzo del año pasado.

Es un tema que siempre me ha interesado. He atendido a muchos pacientes en mi consulta preocupados por tener pulsaciones elevadas en reposo; más que las de la gente que los rodea. Y no sabían si esto era un problema, si tenían más riesgo de tener un problema cardiaco o si podían hacer ejercicio físico.

Desde entonces, he revisado gran cantidad de información al respecto y no hay información que nos anime a tomar alguna actitud terapéutica sobre personas con elevadas frecuencias cardiacas en reposo sin aparente enfermedad cardiaca.

El reciente estudio que quiero contaros vuelve a apuntar sobre lo que ya conocemos.

Las personas con frecuencias cardiacas más elevadas en reposo tienen una mayor mortalidad, también de otras causas no cardiovasculares. Por ejemplo; de cáncer de mama, colon o de pulmón. Además, los aumentos temporales de la frecuencia cardiaca también se asocian a un mayor riesgo, especialmente si se eleva más de 15 latidos por minutos sobre su frecuencia normal en reposo.

Otro meta-análisis reciente del pasado mes de junio también relaciona frecuencias cardiacas elevadas en reposo con un aumento de cardiopatía isquémica (infarto, angina), muerte súbita cardiaca, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, ictus, cáncer y mortalidad de cualquier causa.

También tenemos estudios que nos dicen que los pacientes que han sufrido un ictus o una insuficiencia cardiaca tienen una peor evolución y un mayor riesgo posterior si tiene frecuencias cardiacas elevadas.

Y ahora, ¿qué hacemos con toda esta información?

Pues la verdad es que continuamos sin saberlo.

Parece que la elevación de la frecuencia cardiaca  en reposo es, en muchos casos, simplemente un indicador de que algo va mal. Es decir; como tener fiebre. También parece que los pacientes que tienen alguna enfermedad tienen mayor mortalidad y riesgo de complicaciones si aumentan sus pulsaciones en reposo

Pero entonces, ¿que pasa con las personas sanas que viven muchos años con pulsaciones más elevadas que la media? ¿tienen también un mayor riesgo futuro? y sobre todo ¿podemos o debemos hacer algo para disminuir esas frecuencia cardiacas elevadas?

Eso es lo que no sabemos con certeza. No existen estudios que nos indique que disminuyendo con fármacos esas pulsaciones elevadas vayamos a disminuir el riesgo de esas personas, excepto en la insuficiencia cardiaca o en algunas situaciones de la cardiopatía isquémica. 

¿Qué pasa en todas las demás situaciones?

Pues parece que disminuir la frecuencia cardiaca, con medicación, no reporta ningún beneficio. Incluso existen indicios que apuntan a que el riesgo puede aumentar con el tratamiento.

Como conclusión, decir que tener frecuencias cardiacas elevadas en reposo confiere un mayor riesgo de muerte por cualquier causa y que no existen indicios que apoyen la idea que disminuir esa frecuencia cardiaca mediante tratamientos con fármacos vaya a disminuir ese riesgo.

Así que, de momento, para los que tengáis frecuencias cardiacas en reposo algo más elevadas que la media, la única recomendación que os puedo hacer es que os hagáis una revisión para ver que todo está en orden y no existe una enfermedad que pueda ser la causante. Y si finalmente todo está en orden, seguid viviendo sin preocuparos de vuestras pulsaciones, disfrutando de la vida que tenéis y que se prolongará muchos años más.