La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente del adulto. Su incidencia aumenta con la edad, siendo su prevalencia superior al 10% en sujetos mayores de 80 años. La hipertensión, la diabetes y la existencia de una cardiopatía estructural de base son los principales factores de riesgo para presentarla. También la apnea del sueño, la obesidad, una talla elevada y la predisposición genética aumenta el riesgo de presentarla.

Desde finales de los 90 se sabe que los atletas veteranos también tienen un riesgo aumentado de presentar esta arritmia, llegando a tener una prevalencia de hasta un 15% en varones de mediana edad, sobre todo si practican un deporte de resistencia (maratón, ciclismo, esquí de fondo,…), siendo más probable cuando llevan más de 10 años realizándolo.

Sobre los mecanismo de su desarrollo, parece ser que la fibrosis de las aurículas, la dilatación de las mismas y el aumento del tono vagal (el mismo que produce la bradicardia de los deportistas) pueden ser las principales causas.

Se sabe que el deporte es beneficioso para la salud. Aumenta no sólo la expectativa de vida, sino también la calidad de la misma. Por otra parte, también se conoce que la existencia de una fibrilación auricular aumenta el riesgo de presentar un accidente cerebrovascular (ictus).

Ahora bien, existen muchas preguntas sin respuesta en la actualidad. Por ejemplo: ¿se le debe de recomendar a un deportista que ha presentado un episodio de fibrilación auricular que disminuya la intensidad de su ejercicio físico? y si es así ¿hasta qué nivel?. ¿Se le debe de recomendar a la población general que no realice niveles de ejercicio extraordinariamente elevados?

Lo que se sabe al respecto es que los individuos que realizan ejercicio físico ligero o moderado, con regularidad, tiene un menor riesgo de presentar esta arritmia que la población sedentaria. Según aumentamos la intensidad del ejercicio, el riesgo de presentar la arritmia va creciendo hasta superar holgadamente al de la población sedentaria.

En principio y hasta la actualidad no hay ningún especialista del tema que recomiende restringir la realización de ejercicio físico ante el riesgo de presentar esta arritmia. Pero los hechos están sobre la mesa, aunque nadie quiera ser el responsable de aconsejar una limitación del nivel de ejercicio físico al menos en el caso de intensidades muy extremas de ejercicio y antecedentes de haber presentado la arritmia previamente.

Por otra parte, existen datos tranquilizadores, como el estudio publicado el pasado mes de diciembre por un grupo de investigadores españoles en los que se concluye que el riesgo de presentar esta arritmias en atletas de élite jóvenes es bajo.

En conclusión: aunque el riesgo de presentar una fibrilación auricular está aumentada en atletas con alta intensidad de ejercicio, hoy por hoy no existen recomendaciones en el sentido de disminuir dicha intensidad de ejercicio para prevenir el desarrollo de la arritmia.

Como es bien conocido, los beneficios del deporte para nuestra salud son incuestionables. Disminuye a la mitad la posibilidad de padecer un infarto de miocardio, disminuye la aparición de algún tipo de cáncer, es beneficioso para la depresión y aumenta no sólo la expectativa de vida sino la calidad de la misma.

Sin embargo, existen estudios que alertan ante la posibilidad de que la realización de ejercicio físico de muy alta intensidad pudiera ser perjudicial. Yo mismo he publicado varios post al respecto previamente (1, 2 y 3)

Desde hace tiempo, existen evidencias que el deporte de alta intensidad se asocia a la aparición de un tipo de arritmia frecuente en personas de edad avanzada, llamada fibrilación auricular (1 y 2). Esta arritmia llega a presentarse hasta en un 15% de la población mayor de 80 años. Está causada frecuentemente por la hipertensión, la enfermedad coronaria y se asocia frecuentemente al sobrepeso y obesidad.

Aprovecho hoy para escribir de este tema que preocupa a los deportistas a raíz de una revisión al respecto publicada el mes pasado en el European Journal of Preventive Cardiolology.

En la revisión se encuentra una relación en “J” entre la cantidad de ejercicio realizado y la posibilidad de aparición de este tipo de arritmia. Así, el riesgo mínimo para la aparición de esta arritmia se encuentra en personas que realizan un ejercicio físico ligero o moderado. La población sedentaria tendría un riesgo intermedio y se asocia un riesgo aumentado a los deportistas de alta intensidad, particularmente en aquellos con más de 2.000 horas de ejercicio intenso acumuladas durante su vida.

En un meta-análisis se encontró que los deportistas de resistencia tenían un riesgo 5.3 veces mayor de presentar fibrilación auricular. Si tenemos cuenta que el riesgo asociado a la hipertensión (el factor de riesgo más frecuente para esta arritmia) es de sólo 1.42 veces mayor, podemos decir que este tipo de deporte aumenta importantemente el riesgo de presentarla.

La razón de la asociación del deporte y este tipo de arritmia se relaciona con un aumento anormal del tono vagal, lo que condiciona un acortamiento del periodo refractario auricular, facilitando re-entradas o también en una activación anormal del sistema adrenérgico, que también puede facilitar la aparición de arritmias auriculares y ventriculares.

El sustrato anatómico se basa en una dilatación y remodelación auricular, que incluye la existencia de inflamación y depósito de colágeno.

También, recientemente, se ha descrito un nuevo síndrome de fibrilación auricular paroxística en atletas jóvenes y de mediana edad (PAFIYAMA). Todo ello nos lleva a pensar en el corazón de atleta como proarrítmico o propenso a sufrir arritmias.

Por otra parte, la protección a la aparición de fibrilación auricular asociada a la realización de un deporte moderado puede estar en relación con una mejora de la función sistólica y diastólica y/o la disminución de la rigidez arterial. Sin embargo, esa protección no es universal para todo tipo de deporte, ya que por ejemplo, el fútbol americano se asocia a hipertensión arterial, hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y muerte cardiaca prematura.

Finalmente, contestando a la pregunta que titula este post, la respuesta es probablemente no. El deporte ha demostrado ser globalmente beneficioso para nuestra salud. Aunque parece que como con todo en esta vida, en la moderación está la clave.

Ya estamos otra vez con el tema del alcohol. Sí es bueno, si protege o no contra el infarto y los problemas cardiovasculares. A que dosis es beneficioso y a cual perjudicial. Si se debe de excluir absolutamente de cualquier dieta saludable. Y si debemos de ocultar que hay estudios serios que indican que puede ser beneficioso a bajas dosis, ante el riesgo de que la gente lo vea como un permiso para tomarlo y lo hagan de forma excesiva.

Voy a intentar contestar a estas preguntas una a una:

• El alcohol a dosis bajas o moderadas no se relaciona con perjuicios para la salud, en individuos sin patología ni conductas adictivas asociadas, a excepción de la discutida asociación con la presencia de fibrilación auricular (que comentaremos más tarde)
• Por supuesto, en adultos, se considera que hasta 250 ml de vino al día en varones o 200 ml en mujeres sería un consumo aceptable. En otros licores habría que encontrar la cantidad equivalente de alcohol.
• Yo, personalmente y avalado por los estudios al respecto realizados no soy partidario de erradicar absolutamente el consumo de alcohol, aunque sí tomarlo con moderación.
• Desde el inicio de los estudios que sugerían una cierta mejoría del riesgo cardiovascular, los médicos hemos sido muy reacios a comunicárselo a nuestros pacientes, ante la abrumadora evidencia de efectos negativos del alcohol sobrepasados unos límites. Pensamos que la recomendación por nuestra parte, haría mucho más fácil superar esos límites e incluso hacer que jóvenes se iniciaran precozmente en el alcohol. Pero de todas formas, creo que ocultar información no es nunca una buena forma de educar a nuestros pacientes. Pienso que ellos deben también hacerse responsables de su salud y que los médicos no deberíamos adoptar una actuitud paternalista con ellos, asumiendo que no van a hacer las cosas adecuadamente si abrimos algo la mano. Es como cuando dudamos en decirles a nuestros hijos que un día especial pueden saltarse su hora de estudio, ante el temor que eso lo hagan una costumbre. Es el típico refrán “le di la mano y se cogió todo el brazo”.

Con anterioridad escribí dos post al respecto.

El primero de ellos, de febrero del 2015, en el que concluían que a pesar de que el consumo excesivo de alcohol es indudablemente perjudicial para la salud, cada vez es más evidente que beber alcohol moderadamente aporta beneficios para nuestro corazón y alarga la supervivencia.

El segundo, de enero de este mismo año, tras la publicación de una revisión en la que se evidenciaba un un aumento de la incidencia de fibrilación auricular, incluso con moderadas cantidades de alcohol, señalo que sería necesario valorar globalmente el papel del alcohol en nuestra salud cardiovascular en conjunto, no sólo en su aparente vertiente protectora (a bajas dosis) frente al infarto, sino también poder conocer a partir de qué cantidad de alcohol ese posible beneficio se torna en desventaja y si el papel protector de las bajas cantidades de alcohol justifican el riesgo de mayor aparición de fibrilación auricular.

Ahora, un nuevo estudio en 22.824 pacientes, evidencia que los pacientes que toman de 1 a 4 debidas alcohólicas al día tienen un menor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, con una máxima reducción en los que toman 20 gramos al día de alcohol. Por otra parte, no se detecta ninguna asociación entre el consumo de alcohol y la aparición de fibrilación auricular.

Por lo tanto, los autores concluyen que el consumo moderado de alcohol se asocia a una menos incidencia de insuficiencia cardiaca y no se relaciona con el desarrollo de fibrilación auricular.

Entonces, después de todo este rollo… ¿qué?

Pues, efectivamente, como os imagináis, no está del todo claro.

Desde mi punto de vista y tras toda la evidencia existente, recomendaría que quienes tomaran habitualmente una cantidad moderada de alcohol y no hubieran tenido problemas de arritmias, lo siguieran tomando en igual medida. En cambio, hoy por hoy, no recomendaría comenzar a consumir alcohol a quienes si no lo hacían con anterioridad como medida de prevención cardiovascular, dadas las lagunas existentes y los riesgos posibles.

Según un artículo publicado en el Journal of the American College of Cardiology el pasado mes de diciembre, el consumo de alcohol incluso a niveles moderados, aumenta el riesgo de presentar una fibrilación auricular.

También, después de haber presentado un episodio de fibrilación auricular, aquellos pacientes que continúan consumiendo alcohol tienen mayores probabilidades de pasar de episodios paroxísticos de la arritmia a presentarla de forma permanente, incluso después de la realización de ablación de la arritmia.

Aunque el consumo de pequeñas o moderadas cantidades de alcohol se consideran cardioprotectoras frente a la aparición de infartos, no ocurre así en lo relacionado con la fibrilación auricular.

Es frecuente para el personal de urgencias atender a pacientes que después de un episodio de importante consumo de alcohol presentan este tipo de arritmia, que puede ocurrir inmediatamente después de la intoxicación alcohólica o demorarse hasta 12 y 36 horas después.

Los autores concluyen que el alcohol es un importante factor de riesgo para presentar una fibrilación auricular, no sólo por un efecto directo del mismo en las aurículas del corazón, sino contribuyendo a la aparición de hipertensión arterial, obesidad y síndrome de apnea del sueño.

Otro artículo posterior (enero 2017), también de la misma revista, después de una revisión de casi 15 millones de pacientes concluye que los que eran catalogados como de un abuso o consumo excesivo de alcohol tenían el doble de probabilidad de presentar fibrilación auricular, 1,4 veces más de infarto de miocardio y 2,3 veces más de insuficiencia cardiaca.

Por lo tanto, sería necesario valorar globalmente el papel del alcohol en nuestra salud cardiovascular en conjunto, no sólo en su aparente vertiente protectora (a bajas dosis) frente al infarto, sino también poder conocer a partir de qué cantidad de alcohol ese posible beneficio se torna en desventaja y si el papel protector de las bajas cantidades de alcohol justifican el riesgo de mayor aparición de fibrilación auricular.

No he podido dejar pasar el tema por más tiempo. Creo que es lo suficientemente importante para que volvamos con ello.

¿Por qué debo seguir actualmente tomando Sintrom?

Como ya expresé en el post que escribí en enero del 2015, el Sintrom ha sido un fármaco muy útil desde hace muchos años, que ha salvado gran cantidad de vidas y evitado secuelas muy importantes en un gran número de pacientes. En la actualidad sigue teniendo su indicación previniendo la aparición de trombos, pero en un campo cada vez más pequeño de pacientes.

El uso de anticoagulantes orales tiene, hoy en día, su indicación principal en la prevención del ictus en los pacientes portadores de una fibrilación auricular de origen no valvular; es decir en paciente que tiene esa arritmia y no presentar una valvulopatía llamada estenosis mitral ni prótesis cardiacas mecánicas. Y os informo de que la estenosis mitral está prácticamente desapareciendo en nuestro medio, tras la práctica erradicación de la fiebre reumática, que era el origen de esa afectación valvular.

Desde hace ya unos años, han salido unos nuevos fármacos que llamamos genéricamente NACOs (nuevos antiacoagulantes orales) con un efecto superior en la prevención de la aparición de ictus, con menos efectos secundarios en relación a sangrados de gravedad, que no precisan controles de coagulación periódicos (a diferencia del Sintrom, mensuales), que no interaccionan con los alimentos (la anticoagulación con Sintrom está muy influida principalmente por las verduras de la dieta) y que tampoco interaccionan con tantísimos medicamentos como lo hace el Sintrom.

Bueno, bien,… pero el Sintrom es un medicamento con mucha experiencia a su espalda, que ha salvado muchas vidas. ¿Debemos realmente dejarlo de lado por unos fármacos nuevos nuevos y probablemente mucho más caros? ¿Por qué?

Sí, debemos de ir dejándolo de lado y administrarlo sólo a los pacientes que no se les puede dar NACOs. ¿Por qué?. Os lo voy a volver a explicar de forma esquemática:

• Son más eficaces.
• Tienen menos efectos secundarios.
• Poseen muchísimas menos interacciones con otros medicamentos.
• No interaccionan con la alimentación del paciente.
• Y… hacen la vida del paciente mucho más fácil, cómoda y segura.

No lo entiendo. ¿Entonces por qué se sigue prescribiendo el Sintrom en este tipo de pacientes? ¿Por que no se cambia el tratamiento de Sintrom a los NACOs en todos los pacientes apropiados?

La respuesta es muy sencilla e incuestionable: únicamente por el precio.