Ha habido bastantes novedades durante el pasado año en cuanto a actitudes dirigidas a mejorar la prevención de enfermedades cardiovasculares. Voy a hacer referencia a las principales, basándome en una revisión publicada en el European Heart Journal, el pasado 2 de enero.

Ejercicio físico

El sedentarismo aumenta el riesgo cardiovascular mientras que el ejercicio físico dinámico (aeróbico) lo disminuye. Este tipo de ejercicio físico aumenta la actividad y la longitud de los telómeros, muy importantes para prevenir el envejecimiento y promover la regeneración celulares.

No ocurre igual con el ejercicio estático. 

Estrés

El estrés laboral también destaca como un importante factor de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiometabólica preexistente. Aumenta dicho riesgo de una forma tan importante como la que existe entre fumadores y exfumadores o como el achacable a la HTA, obesidad, a la elevación del colesterol total, al sedentarismo o al elevado consumo de alcohol. Este riesgo continúa elevado en pacientes con enfermedad cardiometabólica (enfermedad coronaria, ictus, diabetes) que han conseguido el adecuado control del resto de objetivos terapéuticos (vida saludable, control de la TA y del colesterol).

También el bullying y la violencia en el trabajo son importantes factor de riesgo cardiovascular. 

Obesidad

El aumento de la circunferencia abdominal se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular de forma lineal.

No existe hasta el momento un dieta que se demuestre realmente efectiva para perder peso a largo plazo.

Un nuevo fármaco la Lorcaserina, que disminuye el apetito, produce una pérdida de tan sólo 2 Kg a los 3 años de haber empezado el tratamiento, sin evidencias un aumento del riesgo cardiovascular. 

Suplementos alimenticios (Omega 3, Vitamina D3)

Por otra parte, los estudios que se han ocupado de suplementar la dieta con ácidos grasos omega-3 o con vitamina D, no han obtenido resultados positivos. No se demuestra ningún beneficio en utilizar estos suplementos en la dieta, con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular.

En cambio, altas dosis diarias de un ácido graso omega-3 (4 g de ácido eicosapentaenoico (EPA)), demuestra en el estudio REDUCE-IT, una disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiometabólica e hipertrigliceridemia a pesar de seguir tratamiento con estatinas.

Sal

El importante consumo de sal aumenta el riesgo cardiovascular por el aumento asociado de la tensión arterial. También el aumento del consumo de sal y el aumento de la proporción de sodio / potasio en la alimentación, aumenta el riesgo de ictus. 

Café

Tomar café en pequeñas o moderadas cantidades (1 o 2 tazas) disminuye el riesgo cardiovascular según el resultado de varios estudios, por lo que debería incluirse como parte de un hábito cardiosaludable. 

Contaminación

La polución ambiental aumenta el riesgo cardiovascular. Un estudio demuestra que los efectos beneficiosos de caminar diariamente no se producen en los individuos que lo hacen en un entorno urbano contaminado, en comparación con los que lo efectúan en el campo. 

Tabaco

Mucha gente sigue pensando que fumar un sólo cigarrillo diario no es peligroso. Recientemente, se ha comprobado que en fumadores de un sólo cigarrillo el riesgo de padecer una enfermedad cardiaca aumenta un 48% y de presentar un ictus un 25%, con respecto a los que nunca han fumado. También se ha demostrado, que estos fumadores de un sólo cigarrillo diario tienen entre el 40 y 50% del riesgo de los que fuman 20 cigarrillos diarios. No existe un nivel de bajo riesgo en cuanto al consumo de tabaco. Por lo tanto, la única actitud posible es el cese absoluto de consumo de tabaco y en ningún caso la disminución del mismo.

Por otra parte los efectos beneficiosos de dejar de fumar se producen tanto en el grupo de pacientes de no ganan peso, como en los que aumentan de peso después de abandonar el tabaco. 

Dislipemia

En el 2018 destacó el estudio ODYSSEY con alirocumab (anticuerpo monoclonal inhibidor de PCKS-9). Demostró una reducción extra de los eventos cardiovasculares cuando se utilizaba añadido al tratamiento con dosis máximas de estatinas (atorvastatinas o rosuvastatina).

También destacó el estudio REDUCE-IT mencionado con anterioridad.

Diabetes

Por primera vez existen dos grupos terapéuticos de fármacos para tratar la Diabetes Mellitus, tipo 2, que demuestran la disminución del riesgo cardiovascular: los SGLT2 (empaglifozina y dapaglifozina), sobre todo a nivel de la disminución de los eventos coronarios y de la insuficiencia cardiacas y los GLP-1 (liraglutida) en la disminución de los ictus.

Hipertensión arterial

Se introduce la posibilidad de la realización de denervación renal como un medio para el control no farmacológico de la hipertensión arterial, aunque hace falta seguimiento de estos pacientes por tiempo más prolongado para ver su eficacia a medio plazo.

Anticoagulación / Antiagregación

Se descarta la aspirina para la prevención primaria (paciente con riesgo pero sin enfermedad cardiovascular conocida) porque el exceso de hemorragias digestivas sobrepasa la modesta reducción de eventos cardiovasculares.

Sin embargo, se confirma el beneficio de su utilización, sobre todo en combinación a bajas dosis de anticoagulantes directos, inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban), para la prevención secundaria. Es decir; en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.

Inflamación

Por primera vez se ha comprobado que tratar la inflamación asociada a pacientes que han presentado un síndrome coronario agudo y presentan niveles elevados de PCR (> 2 mg/L) con canakinumab (anticuerpo monoclonal para la interleucina Beta1) disminuye la aparición de nuevos eventos cardiovasculares. 

En conclusión, este pasado año nos ha traído importantes novedades en cuanto a la prevención cardiovascular, especialmente llamativos los relacionados con el estrés, la contaminación, el tabaco, el café y la inflamación.

No me canso de escribir sobre este tema, dada la gran importancia del mismo. Ya he escrito 10 post sobre el colesterol (1, 2, 3, 4, 5) su tratamiento farmacológico (1, 2, 3)  y otros alternativos (1, 2). También he escrito sobre los riesgos y efectos secundarios de los tratamientos para el colesterol.

Pero, hoy en día, la desinformación al respecto, sigue siendo preocupante. Me recuerda un poco a los conocidos como antivacunas, que rechazan vacunar a sus hijos a pesar de la efectividad y seguridad demostrada de las mismas. Se aprovechan de la seguridad que a sus hijos proporciona que la mayoría de los niños con los que se van a relacionar se vacunan y probablemente no les van a transmitir una enfermedad, que algunos casos puede resultar mortal.

Con los tratamientos para el colesterol no es el mismo caso porque el daño sólo se lo producen a ellos mismos, pero el pensamiento mágico asociado, sí es algo parecido.

Siempre he dicho que el miedo es libre y que cada unos coge el que quiere. Pues es este miedo a no sé bien qué, pero que flota en el ambiente, el que hace rechazar  o contemplar con desagrado la posibilidad de tratar su colesterol con pastillas. Ese miedo que se carga de comentarios como: “a fulanito las pastillas del colesterol le pusieron fatal” o “tengo una amiga que casi la palma con las pastillas del colesterol”, también “me sentaron fatal esas pastillas… es que las compañías farmacéuticas no saben qué hacer para ganar más dinero”.

Cuando las oyes una vez no les haces mucho caso. Pero cuando vas oyendo variantes de las mismas frases una y otra vez, aunque no sean dichas por parte de profesionales, parece que tu carga de intolerancia basal hacia ese tipo de tratamiento va aumentando. Finalmente, y aunque no tienes ninguna razón de peso, ni sabes bien por qué, no quieres ni oír hablar de pastillas para el colesterol.

Algunos paciente de mi consulta me dicen: “prometo tomarme en serio la alimentación a partir de ahora, pero no me ponga pastillas para el colesterol” y aunque les explico que sólo un 15 – 20% del colesterol en sangre proviene de la dieta y que existen vegetarianos estrictos con colesterol elevado, ya que la mayor parte del colesterol de la sangre es de fabricación propia. A pesar de eso, me dicen: “vale doctor, pero vamos a probar primero con dieta, ¿vale?”. Entonces yo les contesto que vale y les pido una nueva analítica para tres meses, confiando en que entonces tendré más suerte.

Otros de ellos me traen multitud de “remedio naturales” para el colesterol. Yo les explico que en muchas ocasiones los principios activos de los fármacos se obtienen también de plantas, con la diferencia de que están bien estudiados en cuanto a su efectividad y posibles efectos secundarios y los llamados «remedios naturales» no lo están.

Un caso bastante frecuente que me viene ahora a la memoria es el de la levadura roja de arroz. Hay pacientes que la toman mucho más tranquilos que cuando se les receta una estatina, sin saber que tanto la efectividad como los efectos secundarios son bastante similares a las estatinas.

Bueno, tras este extenso preámbulo, vamos con lo que nos ocupa. En varios post previos he dejado claro que no se conoce cual es nivel más bajo del LDL colesterol al que llegar y a partir del cual ya no se consigue más beneficio. O bien, el nivel de colesterol tan bajo a partir del cual comienzan a aparecer problemas asociados.

Hoy por hoy, lo único que sabemos, porque los estudios así se empeñan en demostrarlo, es que cuando más bajamos el LDL colesterol, menos riesgo presentamos de un problema cardiovascular y además, sin problemas ni efectos secundarios relacionados con dichos niveles muy bajos.

A propósito de esto se ha publicado recientemente un meta-análisis en la prestigiosa revista médica JAMA, que demuestra que cada 38 mg/dl (1 mmol) que disminuyamos el LDL-colesterol, descendemos un 21% el riesgo adicional de padecer un evento cardiovascular. Independientemente de si ese descenso parte de niveles muy altos de colesterol basal o de niveles tan bajos como de 70 mg/dl. Además, y aunque nos empeñemos en desconfiar, sin efectos secundarios ni otros problemas añadidos.

Es cierto que nos ha costado 20 años saber que el tratamiento con estatinas aumenta el riesgo de desarrollar diabetes, pero también sabemos que eso se compensa con creces por la disminución del riesgo asociada al descenso del colesterol. Pero, que alguien me conteste: ¿alguien sabe algo del riesgo de tomar levadura roja de arroz, soja, avena o alpiste durante 20 años? ¿Existe algún estudio al respecto?

Entonces, por favor, que alguien me explique por qué mis pacientes, cuando les pauto un tratamiento para disminuir el colesterol, me siguen diciendo: “pero doctor, si yo nunca he tenido colesterol” o también “doctor, mi médico de cabecera me ha reducido el tratamiento para el colesterol porque me ha dicho que lo tengo muy bajo”. ¿Por qué?. No lo sé. Pero como veis, no me canso de intentar que la información más fiable de que disponemos llegue a la gente que se puede beneficiar de ella.

Os deseo a todos un buen inicio de semana.

¿Qué es el colesterol?

Es una sustancia grasa presente en todas las células de nuestro cuerpo, necesaria para la formación de hormonas, vitaminas, ácidos biliares e incluso la propia membrana de nuestras células. Por lo tanto, es una sustancia indispensable para la vida.

El colesterol viaja en nuestra sangre unido a diferentes apoproteínas, formando complejos llamados lipoproteínas. Las más importantes y que más nos interesan son el HDL-colesterol y el LDL-colesterol. El colesterol “bueno” (HDL, “high density lipoprotein”) se encarga de transportar el colesterol sobrante al hígado para que sea destruido. El colesterol “malo” (LDL; “low density lipoprotein”) es capaz de depositarse en las paredes de las arterias y producir la aterosclerosis (estrechamiento de las arterias). También existen otros tipos de complejos, como la lipoproteína (a), con alta capacidad aterogénica y que ya expliqué en un post del pasado mes de enero.

¿Qué peligros supone tenerlo elevado?

El peligro de tener el LDL-colesterol elevado es el desarrollo de aterosclerosis. Es decir; el estrechamiento progresivo de nuestras arterias debido a la formación de placas de ateroma en la pared arterial. Estas placas inician su formación por un depósito de las partículas LDL-colesterol en la capa más interna de la pared arterial. Posteriormente, ese colesterol depositado induce una reacción inflamatoria que, en última instancia origina un amasijo de células inflamatorias (macrófagos) muertas, colesterol, triglicéridos, ácidos grasos y por último colágeno, formándose la placa definitiva. La evolución de ésta placa puede ser hacia su ruptura, con la consiguiente formación de un trombo en el interior de la luz arterial, produciendo una interrupción del flujo sanguíneo en esa arteria y la aparición de un evento cardiovascular (p.e. infarto de miocardio, ictus); o también puede crecer progresivamente hasta disminuir cada vez más la luz arterial y hacer cada vez más difícil la circulación sanguínea.

¿Cuales son los límites normales del colesterol?

Pues esa es una pregunta que aún no tiene una respuesta definitiva. Hace 40 años se consideraba perfectamente normal tener un colesterol total por debajo de 240 mg/dl, sin hacer referencia al HDL y al LDL-colesterol. Hace 20, los límites normales se consideraban en 220 mg/dl, posteriormente en 200 mg/dl, hasta llegar a los actuales 190 mg/dl.

Pero, lo importante es que ahora sabemos que el colesterol total es un mal indicador para medir riesgo y que lo verdaderamente importante son los niveles del HDL y del LDL-colesterol. No tienen el mismo riesgo dos pacientes con un colesterol total de 220 mg/dl, si uno de ellos tiene 170 mg/dl de LDL y el otro sólo 100.

De todas formas, hoy en día las diferentes sociedades científicas tienden a no poner valores absolutos de colesterol, sino relativos al riesgo cardiovascular del paciente. Por lo tanto, de poco o nada nos sirve el rango de referencia que el laboratorio especifica como normal en nuestro análisis de sangre.

Muchos pacientes me preguntan por qué les digo que tienen el colesterol alto, si según el rango de referencia de su análisis está dentro de la normalidad. La explicación es que según su nivel de riesgo, su nivel considerado como normal debe ser menor.

La explicación de la razón por la cual se recomiendan diferentes objetivos de colesterol según el riesgo es debido a un enfoque de riesgo-beneficio y de coste-efectividad del tratamiento farmacológico. Es decir; si tratamos con pastillas a una población con un riesgo alto o muy alto de padecer un problema cardiovascular, conseguiremos una reducción importante del número de pacientes que van a presentar un evento cardiovascular y este beneficio obtenido compensará la posibilidad de la aparición de efectos secundarios del tratamiento y también el coste del mismo, Por el contrario, si tratamos farmacológicamente a una población de bajo riesgo, deberíamos tratar a muchos pacientes, exponerles a los efectos secundarios de los fármacos y sufragar el coste de los mismos, para lograr un escaso beneficio, ya que evitaríamos que sólo unos pocos presentaran un evento cardiovascular.

La AHA (American Heart Association) propone también tratar a los pacientes según el riesgo de los mismos, pero sin fijar objetivos terapéuticos. Sólo diferencian tratamientos con dosis medias de estatinas para los grupos de bajo riesgo y tratamientos de alta intensidad, con máximas dosis toleradas de estatinas, para los grupos de alto riesgo.

Por el contrario, la ESC (European Society of Cardiology), en sus últimas recomendaciones, sí fija los niveles de colesterol a conseguir con el tratamiento, según el riesgo del individuo:

• Riesgo muy alto riesgo (≥10%): LDL-C <70 mg/dL o una reducción al menos del 50% si el basal está entre 70 and 135 mg/dL.
• Alto riesgo (≥ 5%): LDL-C <100 mg/dL o una reducción de al menso el 50% si el basal está entre 100 y 200 mg/dL.
• Riesgo bajo y moderado (<5%): LDL-C <115 mg/dL.

Para el cálculo del riesgo cardiovascular de cada persona se tienen en cuenta diversos factores: el sexo y la edad, si ya ha tenido un problema cardiovascular previo, si es diabético, fumador, la función renal, si tiene antecedentes familiares de problemas coronarios, niveles de colesterol y de tensión arterial y otros. El número en porcentaje que se obtiene de los parámetros anteriores hace referencia al riesgo de tener una muerte de origen cardiovascular en los siguientes 10 años.

Esta forma de actuar es absolutamente lógica y comprensible. Pero, ¿quiere esto decir que el paciente de bajo riesgo no se beneficie de bajar su nivel de colesterol por debajo de los niveles recomendados?

No. Lo que sabemos hoy en día es que cuanto más bajamos nuestro nivel de LDL-colesterol tenemos menos riesgo de padecer un evento cardiovascular. También sabemos, por recientes estudios, que a partir de un nivel de 50 -60 mg/dl de LDL colesterol (estudio PESA) se empieza a desarrollar aterosclerosis dependiente del colesterol.

¿Cómo podemos bajar nuestro nivel de LDL-colesterol?

Hablaré inicialmente de las mediadas higiénico-dietéticas (no farmacológicas) y posteriormente de los fármacos.

Medidas no farmacológicas

• Prevenir el sobrepeso y obesidad. Es decir; conseguir un índice de masa corporal (IMC) inferior a 25 y un perímetro abdominal menor de 94 cm en varones y de 80 cm en mujeres, ya que la obesidad central o abdominal es la que confiere mayor riesgo.
• Exclusión de las grasas trans (hidrogenadas) de nuestra dieta.
• Aumentar el consumo de verduras, frutas, nueces y legumbres. Seguir una dieta rica en fibra y con carbohidratos de bajo índice glucémico.
• Realización de ejercicio físico dinámico, de forma regular.
• Disminución del alcohol en la dieta a un máximo de 20 g al día para los varones y 10 g al día en las mujeres.
• Abandono absoluto del consumo de tabaco (con clara repercusión en el HDL-colesterol)

¿Qué suplementos dietéticos pueden ayudar a controlar el colesterol?

Los aceites vegetales, los frutos secos, la fibra, la avena, la soja, la cebada, el pescado azul la levadura de arroz rojo, la monacolina (estos dos últimos con mecanismo de acción y efectos secundarios similares a las estatinas), pueden ser útiles en este sentido.

Existe consenso en que los que contienen fitoesteroles o fitoestanoles sí son útiles para disminuir el colesterol en alrededor de un 10% porque dificultan la absorción del mismo proveniente de los alimentos que consumimos.

En cuanto al tratamiento farmacológico:

Inicialmente, aparecieron los secuestrantes de las sales biliares: colestiramina, colestipol y recientemente el colesevelam, que actualmente casi no se utilizan.

La piedra angular, del tratamiento hipocolesterolemiante, hoy en día, son las estatinas. Posteriormente apareció el ezetimibe, un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol y últimamente se han comercializado otro grupo de fármacos muy potentes, con escasos efectos secundarios, aunque de baja prescripción dado su prohibitivo precio: los anticuerpos monoclonales, inhibidores del PCSK9: alirocumab y evolucumab.

Pero, ¿no es peligroso tener el colesterol demasiado bajo si, como arriba expongo, es una sustancia fundamental en nuestro organismo?

Pues lo cierto, es que hasta lo que sabemos hoy en día, en que se ha conseguido reducir los niveles de LDL-colesterol hasta cifras nunca antes vistas, de 8 o incluso 3 mg/dl, no existen efectos secundarios apreciables asociados a esa disminución tan importante del colesterol plasmático (estudio FOURIER).

¿Y los efectos secundarios del tratamiento farmacológico?

Hablemos de los efectos secundarios del grupo de fármacos más empleados y hasta hace poco los más potentes: las estatinas.

Efectivamente, son fármacos con posibles efectos secundarios, como la totalidad de los fármacos que presentan alguna acción terapéutica. Aunque en mi opinión, han sido injustamente considerados y demonizados en ocasiones en ese aspecto. Los efectos secundarios más frecuentes son los derivados de una ocasional afectación hepática, por lo general transitoria y reversible y los derivados de la poco frecuente afectación muscular. En estos casos, sobre todo en el segundo, se hace necesario cambiar el tipo de estatina o incluso suspenderlas y probar con otro tipo de tratamiento.

Entonces, finalmente, ¿quienes debería tomar tratamientos para bajar el colesterol?

Toda la población, independientemente de su nivel de riesgo debería utilizar las medidas higiénico-dietéticas arriba descritas.

En cuanto al tratamiento farmacológico, esa ya es otra cuestión.

¿Cómo decir a la población general, aparentemente sana, que debe tomar una pastilla para disminuir su riesgo cardiovascular?; ¿cómo ocultar que existe ese tratamiento?; ¿cómo financiar esta posibilidad?; ¿cómo afrontar las probables críticas de que las sociedades científicas están vendidas a las compañías farmacéuticas y que lo que realmente quieren es vender pastillas?

Volveré a hacer la reflexión que ya expresé en el post de septiembre del año pasado ¿A cuanto se puede y debe bajar el colesterol en sangre?

El tratamiento universal a personas con riesgo cardiovascular muy bajo significa que se debería tratar a más de 100 individuos durante 10 años para conseguir un año más sin un problema cardiovascular en una sola persona. El beneficio parece tan pequeño que, a mi parecer, no justificaría ni siquiera el esfuerzo de acordarse de tomar la pastilla diariamente.

Por lo tanto, me parece que hasta lo que hoy en día sabemos, es muy importante tratar a los de riesgo alto y muy alto e intentar disminuir lo máximo posible su nivel de colesterol. En cambio, no merece la pena tratar al grupo de personas con riesgo muy bajo.

Y a vosotros, ¿que os parece? ¿os tomarías una pastilla diariamente? ¿en qué circunstancias, si es vuestra salud y vuestro dinero los que están en juego?

Me gustaría conocer vuestra opinión

Como veis, sigo con el tema de las estatinas y en general con todas las medidas a nuestro alcance para disminuir nuestros niveles de LDL-colesterol.

Sólo en los últimos 4 meses del pasado año escribí tres entradas al respecto (1, 2, 3). Si las habéis leído, llegaréis a la acertada conclusión de que soy un firme defensor de que deberíamos tener niveles de LDL colesterol lo más bajos posibles, ya que se ha demostrado que la aterosclerosis relacionada con el colesterol comienza a aparecer a niveles tan bajos como de 50 -60 mg/dl de LDL.

Pero ahora voy a presentar otra opinión que no es la mía. Se basa en un estudio observacional, publicado este mes de enero en Annals of Internal Medicine.

Se observa la aparición de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, muerte por enfermedad coronaria e ictus) en una población de 45.750 daneses de entre 40 a 75 años que no toman estatinas ni tienen enfermedad cardiovascular de base al inicio del seguimiento.

Una vez recogidos los resultados y conocida la incidencia de enfermedad cardiovascular, se aplica un modelo que estima la incidencia de la enfermedad que hubiera ocurrido si se hubiera recomendado el tratamiento con estatinas, comparando 5 diferentes guías terapéuticas al respecto.

Según esto, la cantidad de pacientes candidatos a recibir tratamiento con estatinas sería:

• Un 42% según las Guías de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del 2013
• Un 40% según las recomendaciones del U.K. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2014.
• Un 44% según las recomendaciones de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) del 2016
• Un 31% según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2016
• Finalmente, sólo un 15% según las guías de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) del 2016.

Como podéis apreciar, nuestras guías, las de la Sociedad Europea de Cardiología son las que recomendarían tratar con estatinas a un grupo más reducido de pacientes: sólo a un 15% de la población estudiada.

Y los resultados del estudio son los siguientes:

Si hubiéramos utilizado las recomendaciones de las ACC/AHA o de la CCS se habrían evitado el mayor número de eventos cardiovasculares: un 34%. Por el contrario, si siguiéramos las recientes recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, sólo hubieramos podido evitar un 13% de los eventos ocurridos. La capacidad de prevenir eventos según la NICE y la USPSTF es intermedia (un 32% y un 37% respectivamente).

Las guías que recomiendan la utilización de estatinas a un mayor número de personas, conseguirían la prevención de un mayor número de eventos cardiovasculares que las que las recomiendan para un número más reducido.

Por lo tanto, los autores consideran que las recomendaciones de la ACC/AHA, CCS y NICE son preferibles, dado la bien documentada seguridad y el bajo precio del tratamiento con estatinas. Las recomendaciones de estas tres guías conseguirían disminuir, aproximadamente, una tercera parte los eventos cardiovasculares que ocurren en los siguientes 10 años.

También recomiendan liberalizar y ampliar en lo posible el tratamiento con estatinas en la prevención primaria (individuos sin enfermedad cardiovascular) ya que está absolutamente claro que cuanto más disminuimos el LDL colesterol somos capaces de prevenir un mayor número de eventos cardiovasculares.

Ya tenemos un dato más, añadido a los que se suceden mes tras mes y que nos obligan a recomendar bajar los niveles de LDL colesterol a una porción más amplia de la población adulta y cada vez hasta un nivel más bajo, ya que se demuestran beneficios en cuanto a la prevención incluso en niveles inferiores a 20 mg/dl.

Finalmente, os expreso mi ferviente deseo de que, de una vez por todas, los médicos nos “pongamos las pilas”, utilicemos criterios amplios en la prescripción y recomendemos a nuestros pacientes emplear estatinas sin miedo, con el objetivo de conseguir los niveles más bajos posibles de LDL-colesterol. También recomiendo a los pacientes que destierren los miedos que, casi como una leyenda urbana, circulan sobre los problemas derivados del tratamiento con estatinas y se decidan a tomarlas. Si lo conseguimos, entre todos veremos disminuir de una forma muy importante la enfermedad cardiovascular y sus devastadores efectos.

Bueno, pues como veis, soy pesado hasta la saciedad con mis post dedicados a la prevención de la enfermedad cardiovascular. Pienso aportaros toda la información relevante al respecto, ya que casi todos los médicos estamos de acuerdo que es mucho más eficaz y aporta mejores resultados prevenir una enfermedad que curarla. Esto es mucho más cierto si se trata de una enfermedad silente; es decir, que no da ningún síntoma hasta que algo (habitualmente grave) ocurre. Es el caso de la enfermedad cardiovascular. Durante años se van dañando las paredes de nuestras arterias sin que nosotros notemos ningún síntoma. Hasta que llega al punto que esa arteria está tan estrecha o incluso ocluida totalmente. Momento en el que aparecen todos los síntomas.

Frecuentemente tengo problemas para que mis pacientes acepten el tratamiento que les propongo para bajar los niveles de colesterol. Es difícil convencerles de que tienen que tomar diariamente una pastilla para prevenir algo que ellos no notan.

¿Pensáis que cuando esas paredes arteriales están muy dañadas es posible recuperarlas totalmente? No, hoy por hoy no lo es. Podemos abrir los puntos en los que las arterias están muy estrechas. Pero lo que que hacemos en realidad es poner parches, ya que la enfermedad afecta a todo nuestro sistema arterial y como comprenderéis es imposible dilatar todas las estreches arteriales que puedan existir. De hecho, muchas veces toda la arteria está más o menos estrecha en su conjunto.

Pues…, toda esta introducción para contaros que el LDL colesterol es el principal factor de riesgo que produce ese estrechamiento de las arterias. También sé que la mayoría estáis un poco hartos de que los médicos que nos dedicamos a la prevención estemos cada vez bajando más los límites que consideramos saludables, tanto de la tensión arterial como del colesterol.

Según las guías actualmente vigentes, los objetivos para el LDL colesterol son menores de 115 en la población de bajo o moderado riesgo, menores de 100 en la población de alto riesgo e inferiores a 70 en la de muy alto riesgo… pero ¡todo sigue cambiando!

Como ya os conté, siguen apareciendo estudios que demuestran que cuanto más bajo están nuestros niveles de LDL colesterol, tenemos menor riesgo de presentar un problema cardiovascular y además sin tener efectos secundarios ligados a esas cifras tan bajas de colesterol.

Un nuevo estudio español; el estudio PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) evidencia aparición de aterosclerosis a partir de niveles tan bajos de colesterol LDL como de 50-60 mg/dl. Conforme los niveles de LDL-colesterol van aumentando hay un incremento lineal significativo de la prevalencia de aterosclerosis, desde un 11% en el tramos de 60 a 70 mg/dl hasta 64% en el tramo desde 150 a 160 mg/dl.

Este estudio se realizó en un población teóricamente exenta de factores de riesgo coronario, según cómo los definimos en la actualidad y se descubrió que un 30% de esta población tenía aterosclerosis en múltiples localizaciones arteriales. Se demostró que cuando existía un óptimo control de los factores de riesgo, el desarrollo de aterosclerosis estaba muy relacionado con dos factores no modificables (edad y sexo masculino) y otro que sí lo era (colesterol-LDL).

Estos niveles de entre 50 y 60 mg/dl no sólo se corresponderían con los que el colesterol no produce aterosclerosis, sino también con los niveles en los que se puede conseguir cierta regresión de la aterosclerosis ya producida.

Como ya expliqué en una entrada previa, tenemos a nuestra disposición tratamientos que nos permiten alcanzar estos niveles tan bajos de LDL colesterol. Ahora la pregunta es: ¿A quien tenemos recomendar tratamientos para conseguir estos niveles de LDL? ¿Por qué no hacerlo a toda la población, independientemente de su nivel de riesgo?

Parece claro que debemos tratar de identificar otros factores que nos indiquen qué segmento de la población es más proclive a desarrollar aterosclerosis incluso con esos niveles tan bajos de LDL-colesterol, para así poder dirigir el tratamiento hacia ellos. De otra forma, actualmente la inmensa mayoría de la población necesitaría ese tipo de tratamiento a partir de una temprana edad.