Como veis, sigo con el tema de las estatinas y en general con todas las medidas a nuestro alcance para disminuir nuestros niveles de LDL-colesterol.

Sólo en los últimos 4 meses del pasado año escribí tres entradas al respecto (1, 2, 3). Si las habéis leído, llegaréis a la acertada conclusión de que soy un firme defensor de que deberíamos tener niveles de LDL colesterol lo más bajos posibles, ya que se ha demostrado que la aterosclerosis relacionada con el colesterol comienza a aparecer a niveles tan bajos como de 50 -60 mg/dl de LDL.

Pero ahora voy a presentar otra opinión que no es la mía. Se basa en un estudio observacional, publicado este mes de enero en Annals of Internal Medicine.

Se observa la aparición de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, muerte por enfermedad coronaria e ictus) en una población de 45.750 daneses de entre 40 a 75 años que no toman estatinas ni tienen enfermedad cardiovascular de base al inicio del seguimiento.

Una vez recogidos los resultados y conocida la incidencia de enfermedad cardiovascular, se aplica un modelo que estima la incidencia de la enfermedad que hubiera ocurrido si se hubiera recomendado el tratamiento con estatinas, comparando 5 diferentes guías terapéuticas al respecto.

Según esto, la cantidad de pacientes candidatos a recibir tratamiento con estatinas sería:

• Un 42% según las Guías de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del 2013
• Un 40% según las recomendaciones del U.K. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2014.
• Un 44% según las recomendaciones de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) del 2016
• Un 31% según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2016
• Finalmente, sólo un 15% según las guías de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) del 2016.

Como podéis apreciar, nuestras guías, las de la Sociedad Europea de Cardiología son las que recomendarían tratar con estatinas a un grupo más reducido de pacientes: sólo a un 15% de la población estudiada.

Y los resultados del estudio son los siguientes:

Si hubiéramos utilizado las recomendaciones de las ACC/AHA o de la CCS se habrían evitado el mayor número de eventos cardiovasculares: un 34%. Por el contrario, si siguiéramos las recientes recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, sólo hubieramos podido evitar un 13% de los eventos ocurridos. La capacidad de prevenir eventos según la NICE y la USPSTF es intermedia (un 32% y un 37% respectivamente).

Las guías que recomiendan la utilización de estatinas a un mayor número de personas, conseguirían la prevención de un mayor número de eventos cardiovasculares que las que las recomiendan para un número más reducido.

Por lo tanto, los autores consideran que las recomendaciones de la ACC/AHA, CCS y NICE son preferibles, dado la bien documentada seguridad y el bajo precio del tratamiento con estatinas. Las recomendaciones de estas tres guías conseguirían disminuir, aproximadamente, una tercera parte los eventos cardiovasculares que ocurren en los siguientes 10 años.

También recomiendan liberalizar y ampliar en lo posible el tratamiento con estatinas en la prevención primaria (individuos sin enfermedad cardiovascular) ya que está absolutamente claro que cuanto más disminuimos el LDL colesterol somos capaces de prevenir un mayor número de eventos cardiovasculares.

Ya tenemos un dato más, añadido a los que se suceden mes tras mes y que nos obligan a recomendar bajar los niveles de LDL colesterol a una porción más amplia de la población adulta y cada vez hasta un nivel más bajo, ya que se demuestran beneficios en cuanto a la prevención incluso en niveles inferiores a 20 mg/dl.

Finalmente, os expreso mi ferviente deseo de que, de una vez por todas, los médicos nos “pongamos las pilas”, utilicemos criterios amplios en la prescripción y recomendemos a nuestros pacientes emplear estatinas sin miedo, con el objetivo de conseguir los niveles más bajos posibles de LDL-colesterol. También recomiendo a los pacientes que destierren los miedos que, casi como una leyenda urbana, circulan sobre los problemas derivados del tratamiento con estatinas y se decidan a tomarlas. Si lo conseguimos, entre todos veremos disminuir de una forma muy importante la enfermedad cardiovascular y sus devastadores efectos.

Bueno, pues como veis, soy pesado hasta la saciedad con mis post dedicados a la prevención de la enfermedad cardiovascular. Pienso aportaros toda la información relevante al respecto, ya que casi todos los médicos estamos de acuerdo que es mucho más eficaz y aporta mejores resultados prevenir una enfermedad que curarla. Esto es mucho más cierto si se trata de una enfermedad silente; es decir, que no da ningún síntoma hasta que algo (habitualmente grave) ocurre. Es el caso de la enfermedad cardiovascular. Durante años se van dañando las paredes de nuestras arterias sin que nosotros notemos ningún síntoma. Hasta que llega al punto que esa arteria está tan estrecha o incluso ocluida totalmente. Momento en el que aparecen todos los síntomas.

Frecuentemente tengo problemas para que mis pacientes acepten el tratamiento que les propongo para bajar los niveles de colesterol. Es difícil convencerles de que tienen que tomar diariamente una pastilla para prevenir algo que ellos no notan.

¿Pensáis que cuando esas paredes arteriales están muy dañadas es posible recuperarlas totalmente? No, hoy por hoy no lo es. Podemos abrir los puntos en los que las arterias están muy estrechas. Pero lo que que hacemos en realidad es poner parches, ya que la enfermedad afecta a todo nuestro sistema arterial y como comprenderéis es imposible dilatar todas las estreches arteriales que puedan existir. De hecho, muchas veces toda la arteria está más o menos estrecha en su conjunto.

Pues…, toda esta introducción para contaros que el LDL colesterol es el principal factor de riesgo que produce ese estrechamiento de las arterias. También sé que la mayoría estáis un poco hartos de que los médicos que nos dedicamos a la prevención estemos cada vez bajando más los límites que consideramos saludables, tanto de la tensión arterial como del colesterol.

Según las guías actualmente vigentes, los objetivos para el LDL colesterol son menores de 115 en la población de bajo o moderado riesgo, menores de 100 en la población de alto riesgo e inferiores a 70 en la de muy alto riesgo… pero ¡todo sigue cambiando!

Como ya os conté, siguen apareciendo estudios que demuestran que cuanto más bajo están nuestros niveles de LDL colesterol, tenemos menor riesgo de presentar un problema cardiovascular y además sin tener efectos secundarios ligados a esas cifras tan bajas de colesterol.

Un nuevo estudio español; el estudio PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) evidencia aparición de aterosclerosis a partir de niveles tan bajos de colesterol LDL como de 50-60 mg/dl. Conforme los niveles de LDL-colesterol van aumentando hay un incremento lineal significativo de la prevalencia de aterosclerosis, desde un 11% en el tramos de 60 a 70 mg/dl hasta 64% en el tramo desde 150 a 160 mg/dl.

Este estudio se realizó en un población teóricamente exenta de factores de riesgo coronario, según cómo los definimos en la actualidad y se descubrió que un 30% de esta población tenía aterosclerosis en múltiples localizaciones arteriales. Se demostró que cuando existía un óptimo control de los factores de riesgo, el desarrollo de aterosclerosis estaba muy relacionado con dos factores no modificables (edad y sexo masculino) y otro que sí lo era (colesterol-LDL).

Estos niveles de entre 50 y 60 mg/dl no sólo se corresponderían con los que el colesterol no produce aterosclerosis, sino también con los niveles en los que se puede conseguir cierta regresión de la aterosclerosis ya producida.

Como ya expliqué en una entrada previa, tenemos a nuestra disposición tratamientos que nos permiten alcanzar estos niveles tan bajos de LDL colesterol. Ahora la pregunta es: ¿A quien tenemos recomendar tratamientos para conseguir estos niveles de LDL? ¿Por qué no hacerlo a toda la población, independientemente de su nivel de riesgo?

Parece claro que debemos tratar de identificar otros factores que nos indiquen qué segmento de la población es más proclive a desarrollar aterosclerosis incluso con esos niveles tan bajos de LDL-colesterol, para así poder dirigir el tratamiento hacia ellos. De otra forma, actualmente la inmensa mayoría de la población necesitaría ese tipo de tratamiento a partir de una temprana edad.

Según publiqué en un post de 2014, sabemos que los principales factores de riesgo cardiovascular que podemos modificar mediante diferentes tratamientos son los niveles de colesterol y de glucosa en sangre, la tensión arterial y el hábito de fumar. Otros importantes factores de riesgo que no está en nuestra mano poder modificar son la edad, el sexo y la carga genética del individuo. Existen también otros factores de riesgo modificables como son la obesidad, el sedentarismo y los problemas psicosociales (estrés, depresión), aunque no tienen la misma importancia que los primeramente mencionados. Por eso, en el presente post me voy a centrar en los tres primeros, ya que el cuarto no necesita mayor explicación: no sólo dejar de fumar, sino evitar exponerse a ambientes con humo.

Con respecto al título, hablamos de prevención primaria cuando lo que tratamos de evitar es la aparición de un evento cardiovascular (angina, infarto, ictus) en pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular conocida. Sería, por lo tanto, prevención secundaria cuando lo que tratamos es de prevenir otro evento en una paciente que ya ha presentado uno.

Un reciente artículo, publicado el pasado mes de octubre en el Journal of the American College of Cardiology expone lo que actualmente sabemos sobre cómo y cuánto debemos modificar estos tres factores para prevenir problemas cardiovasculares.

Tras analizar diferentes estudios realizados al respecto las conclusiones son las siguientes:

En lo referente a la tensión y la glucosa sólo tenemos un beneficio claro al tratarlas cuando son anormales. Es decir; no es útil el disminuir con medicamentos los niveles de glucosa en sangre ni tampoco las cifras de tensión arterial antes de que sobrepasen los límites establecidos. Por lo tanto, el tratamiento farmacológico, en el caso de la diabetes  sólo se recomienda cuando ha sido diagnosticada, con el objetivo de conseguir una hemoglobina glicosilada en sangre menor de 7 e incluso menor de 6.5 en algunos pacientes con diabetes de corta duración y sin enfermedad cardiovascular. En cuanto a la hipertensión, según las guías de tratamiento actuales debemos tratar a los individuos con cifras mayores o iguales a 140/90 mmHg, con el objetivo de conseguir cifras de tensión arterial menores de 130/90 mmHg. Este mismo mes van a publicarse nuevas guías, que pudieran rebajar los límites considerados como hipertensión y podrían volver a disminuir estos valores.

Por otra parte, también resulta clara la importancia de cambios en la conducta y estilo de vida de los pacientes, que sin llegar a presentar diabetes o hipertensión están en riesgo de desarrollarlas. Por lo tanto, cambios en la dieta y en la actividad física se deben recomendar a cualquier persona, incluso a las de menor riesgo cardiovascular, pero es mucho más necesario hacerlo en estos individuos con mayor probabilidad de desarrollar hipertensión o diabetes.

En cuanto al tratamiento del colesterol, debemos guiarnos no sólo por los niveles en sangre de colesterol sino también por el riesgo cardiovascular de ese paciente, determinado por la existencia de otros factores añadidos, desde la edad y el sexo hasta los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, pasando por los ya descritos con anterioridad.

Deberíamos tratar a todos los pacientes con un LDL colesterol mayor de 190 o a los pacientes con un menor nivel, pero con un riesgo cardiovascular alto o muy alto.

En cuanto a qué niveles tratar por debajo de esos 190 mg/dl y a qué cifras objetivo debemos tratar de llegar, existen diferencias entre las pautas americanas y europeas, pero en ambas la intensidad del tratamiento está condicionada por el riesgo del paciente. Así, individuos con niveles normales de colesterol deberían recibir tratamiento para disminuirlo si su riesgo fuera elevado, mientras que otros pacientes con niveles elevados de colesterol no recibirán tratamiento si tuvieran bajo riesgo. Se pensaba que los niveles fisiológicos (normales) de LDL colesterol que deberíamos tratar de conseguir serían los del recién nacido, que se encuentran entre 21 y 39 mg/dl. Pero con los nuevos tratamientos se han conseguido cifras muy inferiores (hasta de 3 mg/dl) sin encontrar efectos secundarios y con un continuo descenso del riesgo, según disminuyen los niveles. Por lo tanto, hoy por hoy, podemos decir que cuanto más bajo tengamos el colesterol, mejor.

Otras cuestiones importantes son cuándo comenzar el tratamiento y cómo valorar adecuadamente el riesgo cardiovascular del individuo.

A pesar de que las tablas para la valoración del riesgo cardiovascular actuales no comienzan antes de los 40 años de edad, cada vez existen más evidencias de que el daño de la hipercolesterolemia comienza en la edad infantil, pudiéndose detectar alteraciones en las arterias de niños de incluso 2 años de edad.

De la misma forma, los actuales criterios para la valoración del riesgo cardiovascular deberían mejorar, ya que no tienen en cuenta datos que claramente modifican ese riesgo, como son los niveles de PCR ultrasensible, de NT-proBNP, troponina ultrasensible, proteinuria, glucosuria, lipoproteína (a), hipertrofia ventricular izquierda, calcio en coronarias, placas ateroscleróticas en las carótidas, índice tobillo-brazo y factores genéticos.

Si consiguiéramos una integración de todos estos datos junto a los tradicionales obtendríamos  una determinación mucho más exacta del riesgo cardiovascular del individuo y conseguiríamos dar tratamientos más apropiados a cada paciente.

Como conclusión, deberíamos tener más herramientas para calcular adecuadamente el riesgo de los pacientes y a edades más tempranas. A diferencia de la glucosa en sangre, los niveles aconsejados de tensión arterial y sobre todo de colesterol en sangre van disminuyendo según tenemos más información sobre la evolución de los pacientes.