Guías americanas sobre el tratamiento del colesterol plasmático

colesterol

 

El tratamiento del colesterol plasmático es de gran importancia y ha sido protagonista de muchas entradas previas (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Se acaban de publicar las últimas guías de la American Heart Association / American College of Cardiology, sobre el tratamiento del colesterol plasmático.

Es un tema complejo y no apto para todos los públicos. Sólo para los interesados en este complejo tema. Por la importancia de este tema y la gran cantidad de población en tratamiento con pastillas para el colesterol me he decidido a publicarlo.

Quizá a algunos de vosotros os llame la atención el título.

¿Por qué hablar del tratamiento del colesterol en sangre cuando el colesterol es una sustancia normal en nuestro organismo e indispensable para muchos procesos de nuestro organismo? ¿Por qué no hablar mejor del tratamiento de la hipercolesterolemia. Es decir; del colesterol en sangre anormalmente elevado?

Pues sencillamente porque esta guía no establece niveles de colesterol normales para toda la población. Sólo un nivel óptimo para todos (LDL colesterol menor de 70 mg/dl) y un nivel no deseable para ningún individuo (LDL colesterol es mayor de 189 mg/dl).

¿Y entonces qué ocurre que todos los que tenemos un nivel de LDL colesterol entre 70 y 190 mg/dl; que por otra parte somos la inmensa mayoría?

Pues lo que pasa, es que el nivel a partir del cual debemos de tratar nuestro LDL colesterol dependerá de varios factores que deberemos valorar e individualizar.

Los autores de las guías crean 4 grupos de riesgo según unas tablas. En ellas se valora la edad, el sexo, la raza, la presión arterial, el colesterol total, el HDL y el LDL, seguir tratamiento para la hipertensión, tener historia de diabetes, tabaquismo y el tratamiento actual con estatinas o con aspirina.

Según esto dividen a los pacientes según la probabilidad de tener un evento cardiovascular en los próximos 10 años: en bajo riesgo (menor del 5%), borderline (entre el 5 y el 7,5%), riesgo intermedio (del 7.5 al 20%) y de alto riesgo (mayor o igual al 20%).

Después añaden otros factores que pueden hacer que finalmente se decida por disminuir el colesterol, aunque el riesgo calculado no sea suficientemente elevado. Estos factores son:

  • Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz
  • LDL colesterol persistentemente por encima de 160 mg/dl.
  • Enfermedad renal crónica
  • Síndrome metabólico
  • En mujeres: preeclampsia, menopausia prematura
  • Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, psoriasis, infección VIH)
  • Familia del sudeste asiático
  • Persistente elevación de los triglicéridos
  • hs-PCR elevada (>2 mg/L)
  • Lipoproteína (a) > 50 mg/dl
  • ApoB >130 mg/dl
  • Índice tobillo-brazo < 0.9

El haber tenido un evento cardiovascular aterosclerótico previo (infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización coronaria o de otra arteria, accidente isquémico cerebral transitorio, ictus, enfermedad arterial periférica) ya obliga a tratar el colesterol para conseguir niveles óptimos. Los pacientes diabéticos también precisan tratamiento con estatinas, independientemente de su riesgo calculado.

En el lado opuesto, los paciente con un riesgo bajo (menor del 5%) no precisan tratamiento para el colesterol a no ser, como he dicho con anterioridad que esté excesivamente elevado (>189 mg/dl)

En el grupo borderline y de riesgo intermedio la decisión de tomará individualizando la indicación según la edad, los factores de riesgo añadidos y preferencias del paciente. En caso de duda su puede medir la cantidad de calcio coronario mediante la realización de un TAC y cálculo del índice de Agatston.

Todos los pacientes con alto riesgo deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad, debiendo añadir ezetimiba y PCSK9 de ser necesario para conseguir niveles óptimos. Todo ello desde el conocimiento de que cuanto más se reduce el nivel plasmático del LDL colesterol más disminuye la probabilidad de padecer un evento cardiovascular.

En conclusión: las nuevas guías de la AHA son complicadas en su aplicación clínica diaria, ya que no da reglas claras y sencillas en el grupo más amplio de la población en lo referente a la prevención primaria (individuos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular) y cifras medias de colesterol plasmático. También desaparece el valor “normal” de colesterol, ya que lo que explica es a qué pacientes tratar y a cuáles no, pero dependiendo fundamentalmente de su riesgo y no tanto de su nivel de colesterol.

Por todo ello, cuando recibimos el resultado de nuestra analítica, deberemos dejar de mirar los límites normales que siempre aparecen después del valor de LDL colesterol. Porque ese valor absoluto ya no existe, sino que deberá ser individualizado.