Enlazando con el post que publiqué en septiembre del 2015 sobre el sexo después de haber padecido un infarto de miocardio, se ha presentado un artículo en el reciente congreso de la AHA (American Heart Association), que creo que merece la pena comentarse.

Todos tenemos la impresión de lo relativamente frecuente que puede ser presentar un infarto de miocardio o una muerte súbita durante una relación sexual. Desde las noticias, rumores, literatura y cine se nos ha hecho llegar la percepción de ese riesgo existente en el sexo, sobre todo entre los varones de mediana o avanzada edad. Pero, ¿qué hay de cierto en todo esto?

En este estudio, realizado en Portland (Oregon, Estados Unidos), se analizaron todos los casos de muerte súbita entre los años 2002 y 2015. Se consideraron relacionados con el sexo los que se produjeron en la hora siguiente al inicio de la actividad sexual.

Del total de 4557 muertes súbitas registradas, sólo 34 (0.7%) se consideraron relacionadas con el sexo. De ellas, 18 ocurrieron durante el acto sexual y 15 inmediatamente después del mismo. El 94% fueron varones y tenían 5 años menos que la media. El 29% tenían antecedentes de enfermedad coronaria, el 26% insuficiencia cardiaca sintomática y la mayoría tomaban medicación para problemas cardiovasculares.

Los autores reconocen que aunque el sexo es un ejercicio físico y puede ser causa de muertes cardiacas súbitas, la coexistencia de estimulantes, medicaciones y alcohol, en algunos casos, también pudieron jugar su papel en el desenlace fatal. Les llama la atención que, a pesar de que estos episodios fueron presenciados en su totalidad por otra persona, sólo a un tercio se les realizó maniobras de reanimación, cuando este tipo de muerte súbita, arritmogénica (por alteraciones de ritmo cardiaco) en su mayoría, podrían haber respondido favorablemente en el caso de haber sido realizadas.

¿Cómo de intenso es el ejercicio físico relacionado con la actividad sexual?

Pues depende de las diferencias en las prácticas realizadas y en gran parte, si tiene lugar con nuestra pareja habitual o con una diferente (nos esforzamos más).

Según otro estudio publicado en 2013, realizado entre parejas habituales, heterosexuales. Se determinó que la energía consumida fue de 5.8 METS y de 85 kCal en una relación sexual media.

Si tenemos en cuenta que un ejercicio moderado durante 30 min en el tapiz rodante supone un consumo de oxígeno de 8.5 METS y unas 250 kCal, y que un acto sexual (con preliminares) tiene una duración media parecida (25 min), debemos pensar que el ejercicio realizado es menor al del tapiz rodante y similar a ir en bicicleta a 15 Km/h, patinar a 13 Km/h, caminar rápido (7 km/hora), remo lento (4 Km/h) o esquí de fondo lento (4 km/h)

En general, el riesgo de muerte súbita relacionado con la actividad sexual, incluso en cardiópatas, es extremadamente bajo, fundamentalmente circunscrito a varones y tiene relación con varios factores: lo que nos esforcemos, la duración, el nivel de excitación, el uso de estimulantes o medicación y el riesgo asociado a cada individuo por sus características propias (edad, patología previa, entrenamiento físico,…)

El American College of Cardiology y la American Heart Association han celebrado recientemente su congreso anual. Lo más destacable de este congreso, por las implicaciones que lleva, es la redefinición de los límites para considerar que la tensión arterial está elevada. Este cambio en los límites se ha basado fundamentalmente en un importante estudio, publicado en noviembre de 2015, el estudio SPRINT. Como ya adelanté en el post de octubre de 2016 este estudio probablemente redefiniría los límites que consideramos como hipertensión arterial.

Categoría                             Sistólica (mmHg)                              Diastólica (mmHg)

Normal                                   menor de 120                     y              menor de 80

Elevada                                  120 – 129                            y               menor de 80

Hipertensión (estadío 1)       130 – 139                            ó              80 – 89

Hipertensión (estadío 2)      140 o más                           ó              90 o más

Hasta ahora los límites para considerar hipertensión eran 140 mmHg o más para la tensión arterial sistólica (la alta) o 90 mmHg o más para la diastólica (la mínima). Cumplir uno o los dos criterios era suficiente para considerar que un individuo era hipertenso. El tramo de tensión comprendido entre los 130 y 139 mmHg y los 85 a 89 mmHg era considerado como normal-alta.

Según las nuevas guías, recientemente publicadas, los niveles considerados como hipertensión descienden a 130 mmHg para la sistólica y a 80 mmHg para la diastólica. Desde los 120 a los 129 mmHg se considera como tensión arterial elevada y menor de 120 y de 80 mmHg como tensión normal.

Como consecuencia de estas nuevas recomendaciones aumentarán de forma importante el número de individuos considerados hipertensos. Sobre todo, en los menores de 45 años, que se triplicará en varones y duplicará en mujeres.

Como ya sabemos la hipertensión arterial está muy relacionada con el riesgo cardiovascular. Según un metaanálisis de 61 estudios prospectivos, el riesgo cardiovascular aumenta en progresión logarítmica desde los 115 mmHg de presión sistólica y desde los 75 mmHg de diastólica. En esta publicación, una elevación de 20 mmHg en la sistólica o de 10 mmHg en la diastólica se asocia a duplicar el riesgo de morir por ictus, cardiopatía u otro tipo de enfermedad vascular.

En otro estudio con más de 1 millón de personas mayores de 30 años, tener la tensión elevada se asoció con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus, enfermedad vascular periférica y aneurisma aórtico.

Según estas nuevas recomendaciones, será necesario tratar a un número mayor de individuos para bajar su presión arterial. Este objetivo va a ser especialmente difícil si tenemos en cuenta que ya, en la actualidad, sólo el 50% de los pacientes llega a alcanzar los niveles hasta ahora recomendados (menores de 140/90 mmHg). Por lo que si estos niveles los descendemos todavía más será preciso emplear un mayor número de fármacos y a dosis superiores.

Como parte positiva, para el grupo de paciente con estadío 1 de hipertensión (entre 130 – 139 y 80 – 89 mmHg) sólo se recomiendan medidas higiénico dietéticas (pérdida de peso, ejercicio físico, dieta DASH, reducción del consumo de sal y aumento de potasio y moderar el consumo de alcohol) siempre tengan menos de 65 años y que no tengan una enfermedad cardiovascular conocida o un alto riesgo de padecerla.

A los individuos en el grupo de tensión arterial elevada, pero no hipertensión (120-129 mmHg) también se les recomienda disminuir sus niveles a tensión a los normales (menores de 120/80 mmHg) pero exclusivamente con las medidas no farmacológicas arribas descritas.

En cambio, a los pacientes en el estadío 2 de hipertensión (mayor o igual a 140/90 mmHg) se recomienda iniciar directamente tratamiento farmacológico, independientemente de su riesgo cardiovascular.

El objetivo es conseguir, una vez iniciado el tratamiento, en todos los casos y a cualquier edad, niveles de presión arterial inferiores al menos a 130/80 mmHg, utilizando medidas farmacológicas o no y de forma ideal menores de 120/80 mediante tratamientos no farmacológicos.

Es importante que todos conozcamos, no sólo los problemas asociados a la hipertensión, sino que seamos conscientes que ya que no da ningún síntoma en la mayoría de los pacientes, es necesario realizar controles periódicos de nuestra tensión arterial. Es la única manera de diagnosticarla y por lo tanto tomar las medidas necesarias antes de que provoque daños, frecuentemente irreversibles, en nuestras arterias.

Esta labor de concienciación no es fácil, ya que a la mayoría de las personas no nos gusta tomar medicación, sobre todo para un «hipótetico» problema que no nos produce ningún síntoma. Además, tenemos la idea que empezar a tomar pastillas es empezar a envejecer, cuando de hecho es exactamente al revés. Cuántos pacientes al recetarle una pastilla para la hipertensión me han preguntado: ¿Pero, doctor, esta pastilla es ya para siempre?. Y al contestarles que sí, que probablemente necesitarán una o varias pastillas para el control de su tensión arterial, durante toda su vida, me comentan: «pero…, si ya parezco como mis padres». Tomamos las pastillas para prevenir el envejecimiento de nuestras arterias. Tampoco ayuda la existencia profesionales de la sanidad que tienen conceptos erróneos sobre la hipertensión y que transmiten frases como «esta tensión es normal para su edad», otros que minimizan los riesgos de la misma o que son poco exigentes en conseguir los niveles de tensión recomendados.

Estas guías, como digo al principio, son las recomendaciones de las principales sociedades científicas americanas que se ocupan del estudio y tratamiento de la hipertensión. Es de esperar que más bien pronto que tarde la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se posicione sobre estas recomendaciones de más allá del Atlántico.

Ya estamos otra vez con el tema del alcohol. Sí es bueno, si protege o no contra el infarto y los problemas cardiovasculares. A que dosis es beneficioso y a cual perjudicial. Si se debe de excluir absolutamente de cualquier dieta saludable. Y si debemos de ocultar que hay estudios serios que indican que puede ser beneficioso a bajas dosis, ante el riesgo de que la gente lo vea como un permiso para tomarlo y lo hagan de forma excesiva.

Voy a intentar contestar a estas preguntas una a una:

• El alcohol a dosis bajas o moderadas no se relaciona con perjuicios para la salud, en individuos sin patología ni conductas adictivas asociadas, a excepción de la discutida asociación con la presencia de fibrilación auricular (que comentaremos más tarde)
• Por supuesto, en adultos, se considera que hasta 250 ml de vino al día en varones o 200 ml en mujeres sería un consumo aceptable. En otros licores habría que encontrar la cantidad equivalente de alcohol.
• Yo, personalmente y avalado por los estudios al respecto realizados no soy partidario de erradicar absolutamente el consumo de alcohol, aunque sí tomarlo con moderación.
• Desde el inicio de los estudios que sugerían una cierta mejoría del riesgo cardiovascular, los médicos hemos sido muy reacios a comunicárselo a nuestros pacientes, ante la abrumadora evidencia de efectos negativos del alcohol sobrepasados unos límites. Pensamos que la recomendación por nuestra parte, haría mucho más fácil superar esos límites e incluso hacer que jóvenes se iniciaran precozmente en el alcohol. Pero de todas formas, creo que ocultar información no es nunca una buena forma de educar a nuestros pacientes. Pienso que ellos deben también hacerse responsables de su salud y que los médicos no deberíamos adoptar una actuitud paternalista con ellos, asumiendo que no van a hacer las cosas adecuadamente si abrimos algo la mano. Es como cuando dudamos en decirles a nuestros hijos que un día especial pueden saltarse su hora de estudio, ante el temor que eso lo hagan una costumbre. Es el típico refrán “le di la mano y se cogió todo el brazo”.

Con anterioridad escribí dos post al respecto.

El primero de ellos, de febrero del 2015, en el que concluían que a pesar de que el consumo excesivo de alcohol es indudablemente perjudicial para la salud, cada vez es más evidente que beber alcohol moderadamente aporta beneficios para nuestro corazón y alarga la supervivencia.

El segundo, de enero de este mismo año, tras la publicación de una revisión en la que se evidenciaba un un aumento de la incidencia de fibrilación auricular, incluso con moderadas cantidades de alcohol, señalo que sería necesario valorar globalmente el papel del alcohol en nuestra salud cardiovascular en conjunto, no sólo en su aparente vertiente protectora (a bajas dosis) frente al infarto, sino también poder conocer a partir de qué cantidad de alcohol ese posible beneficio se torna en desventaja y si el papel protector de las bajas cantidades de alcohol justifican el riesgo de mayor aparición de fibrilación auricular.

Ahora, un nuevo estudio en 22.824 pacientes, evidencia que los pacientes que toman de 1 a 4 debidas alcohólicas al día tienen un menor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, con una máxima reducción en los que toman 20 gramos al día de alcohol. Por otra parte, no se detecta ninguna asociación entre el consumo de alcohol y la aparición de fibrilación auricular.

Por lo tanto, los autores concluyen que el consumo moderado de alcohol se asocia a una menos incidencia de insuficiencia cardiaca y no se relaciona con el desarrollo de fibrilación auricular.

Entonces, después de todo este rollo… ¿qué?

Pues, efectivamente, como os imagináis, no está del todo claro.

Desde mi punto de vista y tras toda la evidencia existente, recomendaría que quienes tomaran habitualmente una cantidad moderada de alcohol y no hubieran tenido problemas de arritmias, lo siguieran tomando en igual medida. En cambio, hoy por hoy, no recomendaría comenzar a consumir alcohol a quienes si no lo hacían con anterioridad como medida de prevención cardiovascular, dadas las lagunas existentes y los riesgos posibles.

Según publiqué en un post de 2014, sabemos que los principales factores de riesgo cardiovascular que podemos modificar mediante diferentes tratamientos son los niveles de colesterol y de glucosa en sangre, la tensión arterial y el hábito de fumar. Otros importantes factores de riesgo que no está en nuestra mano poder modificar son la edad, el sexo y la carga genética del individuo. Existen también otros factores de riesgo modificables como son la obesidad, el sedentarismo y los problemas psicosociales (estrés, depresión), aunque no tienen la misma importancia que los primeramente mencionados. Por eso, en el presente post me voy a centrar en los tres primeros, ya que el cuarto no necesita mayor explicación: no sólo dejar de fumar, sino evitar exponerse a ambientes con humo.

Con respecto al título, hablamos de prevención primaria cuando lo que tratamos de evitar es la aparición de un evento cardiovascular (angina, infarto, ictus) en pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular conocida. Sería, por lo tanto, prevención secundaria cuando lo que tratamos es de prevenir otro evento en una paciente que ya ha presentado uno.

Un reciente artículo, publicado el pasado mes de octubre en el Journal of the American College of Cardiology expone lo que actualmente sabemos sobre cómo y cuánto debemos modificar estos tres factores para prevenir problemas cardiovasculares.

Tras analizar diferentes estudios realizados al respecto las conclusiones son las siguientes:

En lo referente a la tensión y la glucosa sólo tenemos un beneficio claro al tratarlas cuando son anormales. Es decir; no es útil el disminuir con medicamentos los niveles de glucosa en sangre ni tampoco las cifras de tensión arterial antes de que sobrepasen los límites establecidos. Por lo tanto, el tratamiento farmacológico, en el caso de la diabetes  sólo se recomienda cuando ha sido diagnosticada, con el objetivo de conseguir una hemoglobina glicosilada en sangre menor de 7 e incluso menor de 6.5 en algunos pacientes con diabetes de corta duración y sin enfermedad cardiovascular. En cuanto a la hipertensión, según las guías de tratamiento actuales debemos tratar a los individuos con cifras mayores o iguales a 140/90 mmHg, con el objetivo de conseguir cifras de tensión arterial menores de 130/90 mmHg. Este mismo mes van a publicarse nuevas guías, que pudieran rebajar los límites considerados como hipertensión y podrían volver a disminuir estos valores.

Por otra parte, también resulta clara la importancia de cambios en la conducta y estilo de vida de los pacientes, que sin llegar a presentar diabetes o hipertensión están en riesgo de desarrollarlas. Por lo tanto, cambios en la dieta y en la actividad física se deben recomendar a cualquier persona, incluso a las de menor riesgo cardiovascular, pero es mucho más necesario hacerlo en estos individuos con mayor probabilidad de desarrollar hipertensión o diabetes.

En cuanto al tratamiento del colesterol, debemos guiarnos no sólo por los niveles en sangre de colesterol sino también por el riesgo cardiovascular de ese paciente, determinado por la existencia de otros factores añadidos, desde la edad y el sexo hasta los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, pasando por los ya descritos con anterioridad.

Deberíamos tratar a todos los pacientes con un LDL colesterol mayor de 190 o a los pacientes con un menor nivel, pero con un riesgo cardiovascular alto o muy alto.

En cuanto a qué niveles tratar por debajo de esos 190 mg/dl y a qué cifras objetivo debemos tratar de llegar, existen diferencias entre las pautas americanas y europeas, pero en ambas la intensidad del tratamiento está condicionada por el riesgo del paciente. Así, individuos con niveles normales de colesterol deberían recibir tratamiento para disminuirlo si su riesgo fuera elevado, mientras que otros pacientes con niveles elevados de colesterol no recibirán tratamiento si tuvieran bajo riesgo. Se pensaba que los niveles fisiológicos (normales) de LDL colesterol que deberíamos tratar de conseguir serían los del recién nacido, que se encuentran entre 21 y 39 mg/dl. Pero con los nuevos tratamientos se han conseguido cifras muy inferiores (hasta de 3 mg/dl) sin encontrar efectos secundarios y con un continuo descenso del riesgo, según disminuyen los niveles. Por lo tanto, hoy por hoy, podemos decir que cuanto más bajo tengamos el colesterol, mejor.

Otras cuestiones importantes son cuándo comenzar el tratamiento y cómo valorar adecuadamente el riesgo cardiovascular del individuo.

A pesar de que las tablas para la valoración del riesgo cardiovascular actuales no comienzan antes de los 40 años de edad, cada vez existen más evidencias de que el daño de la hipercolesterolemia comienza en la edad infantil, pudiéndose detectar alteraciones en las arterias de niños de incluso 2 años de edad.

De la misma forma, los actuales criterios para la valoración del riesgo cardiovascular deberían mejorar, ya que no tienen en cuenta datos que claramente modifican ese riesgo, como son los niveles de PCR ultrasensible, de NT-proBNP, troponina ultrasensible, proteinuria, glucosuria, lipoproteína (a), hipertrofia ventricular izquierda, calcio en coronarias, placas ateroscleróticas en las carótidas, índice tobillo-brazo y factores genéticos.

Si consiguiéramos una integración de todos estos datos junto a los tradicionales obtendríamos  una determinación mucho más exacta del riesgo cardiovascular del individuo y conseguiríamos dar tratamientos más apropiados a cada paciente.

Como conclusión, deberíamos tener más herramientas para calcular adecuadamente el riesgo de los pacientes y a edades más tempranas. A diferencia de la glucosa en sangre, los niveles aconsejados de tensión arterial y sobre todo de colesterol en sangre van disminuyendo según tenemos más información sobre la evolución de los pacientes.

¿Qué pasa con el clima últimamente?

Bueno, pues parece que finalmente el calor se va y poco a poco van bajando las temperaturas. Este verano ha sido inusualmente largo y nos ha permitido disfrutar de actividades al aire libre e incluso de la playa hasta hace muy poco. Pero parece que finalmente el frió comienza a entrar en la península.

Por el mes de mayo de 2015 ya escribí un post en relación a cómo el clima influye en el riesgo cardiovascular. En él ya quedaba patente que el frío empeora la hipertensión y aumenta la mortalidad cardiovascular.

Hoy me decido a realizar esta nueva entrada a raíz de un artículo publicado el pasado mes de septiembre sobre el efecto del clima en los pacientes portadores de una insuficiencia cardiaca. Hay que tener en cuenta que el estudio está realizado en Canadá y allí el frío es frío del de verdad. Pero, de todas formas, es adecuado para conocer como responden estos pacientes a los cambios de temperatura.

Los autores del estudio observan un aumento del riesgo de hospitalización y de muerte por insuficiencia cardiaca cuando se producía un descenso de temperatura entre los 3 y 7 días previos al ingreso en el hospital. Un aumento de la presión atmosférica en los 7 días previos, también desembocaba en un mayor riesgo de presentar insuficiencia cardiaca y en un peor desenlace de la misma. Por el contrarío, no encontró relación entre la humedad y la polución con la evolución de este tipo de pacientes.

Está claro que factores ambientales tanto físicos (clima, ruido), conductuales, (ejercicio físico, dieta, sauna,…) y mentales (depresión, divorcio, yoga, aislamiento social, falta de sueño,…) también afectan a nuestro riesgo cardiovascular, aunque en menor medida que los tradicionales grandes factores de riesgo, que tienen mucho mayor peso (edad, sexo, herencia, hipertensión, dislipemia, diabetes y tabaquismo). Pero como dice el dicho: «todo ladrillo hace pared». Por lo que, si además de controlar y tratar los factores de riesgo de mayor importancia lo podemos hacer también con la mayoría de los otros, nuestras posibilidades de tener un problema cardiovascular disminuyen importantemente.

Cuidado con el frío que se avecina, en especial para los pacientes con problemas cardiovasculares e insuficiencia cardiaca. Tener ropa adecuada en el exterior y una casa bien acondicionada podría prevenir la aparición de eventos cardiovasculares e ingresos en el hospital por insuficiencia cardiaca.