Ha habido bastantes novedades durante el pasado año en cuanto a actitudes dirigidas a mejorar la prevención de enfermedades cardiovasculares. Voy a hacer referencia a las principales, basándome en una revisión publicada en el European Heart Journal, el pasado 2 de enero.

Ejercicio físico

El sedentarismo aumenta el riesgo cardiovascular mientras que el ejercicio físico dinámico (aeróbico) lo disminuye. Este tipo de ejercicio físico aumenta la actividad y la longitud de los telómeros, muy importantes para prevenir el envejecimiento y promover la regeneración celulares.

No ocurre igual con el ejercicio estático. 

Estrés

El estrés laboral también destaca como un importante factor de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiometabólica preexistente. Aumenta dicho riesgo de una forma tan importante como la que existe entre fumadores y exfumadores o como el achacable a la HTA, obesidad, a la elevación del colesterol total, al sedentarismo o al elevado consumo de alcohol. Este riesgo continúa elevado en pacientes con enfermedad cardiometabólica (enfermedad coronaria, ictus, diabetes) que han conseguido el adecuado control del resto de objetivos terapéuticos (vida saludable, control de la TA y del colesterol).

También el bullying y la violencia en el trabajo son importantes factor de riesgo cardiovascular. 

Obesidad

El aumento de la circunferencia abdominal se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular de forma lineal.

No existe hasta el momento un dieta que se demuestre realmente efectiva para perder peso a largo plazo.

Un nuevo fármaco la Lorcaserina, que disminuye el apetito, produce una pérdida de tan sólo 2 Kg a los 3 años de haber empezado el tratamiento, sin evidencias un aumento del riesgo cardiovascular. 

Suplementos alimenticios (Omega 3, Vitamina D3)

Por otra parte, los estudios que se han ocupado de suplementar la dieta con ácidos grasos omega-3 o con vitamina D, no han obtenido resultados positivos. No se demuestra ningún beneficio en utilizar estos suplementos en la dieta, con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular.

En cambio, altas dosis diarias de un ácido graso omega-3 (4 g de ácido eicosapentaenoico (EPA)), demuestra en el estudio REDUCE-IT, una disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiometabólica e hipertrigliceridemia a pesar de seguir tratamiento con estatinas.

Sal

El importante consumo de sal aumenta el riesgo cardiovascular por el aumento asociado de la tensión arterial. También el aumento del consumo de sal y el aumento de la proporción de sodio / potasio en la alimentación, aumenta el riesgo de ictus. 

Café

Tomar café en pequeñas o moderadas cantidades (1 o 2 tazas) disminuye el riesgo cardiovascular según el resultado de varios estudios, por lo que debería incluirse como parte de un hábito cardiosaludable. 

Contaminación

La polución ambiental aumenta el riesgo cardiovascular. Un estudio demuestra que los efectos beneficiosos de caminar diariamente no se producen en los individuos que lo hacen en un entorno urbano contaminado, en comparación con los que lo efectúan en el campo. 

Tabaco

Mucha gente sigue pensando que fumar un sólo cigarrillo diario no es peligroso. Recientemente, se ha comprobado que en fumadores de un sólo cigarrillo el riesgo de padecer una enfermedad cardiaca aumenta un 48% y de presentar un ictus un 25%, con respecto a los que nunca han fumado. También se ha demostrado, que estos fumadores de un sólo cigarrillo diario tienen entre el 40 y 50% del riesgo de los que fuman 20 cigarrillos diarios. No existe un nivel de bajo riesgo en cuanto al consumo de tabaco. Por lo tanto, la única actitud posible es el cese absoluto de consumo de tabaco y en ningún caso la disminución del mismo.

Por otra parte los efectos beneficiosos de dejar de fumar se producen tanto en el grupo de pacientes de no ganan peso, como en los que aumentan de peso después de abandonar el tabaco. 

Dislipemia

En el 2018 destacó el estudio ODYSSEY con alirocumab (anticuerpo monoclonal inhibidor de PCKS-9). Demostró una reducción extra de los eventos cardiovasculares cuando se utilizaba añadido al tratamiento con dosis máximas de estatinas (atorvastatinas o rosuvastatina).

También destacó el estudio REDUCE-IT mencionado con anterioridad.

Diabetes

Por primera vez existen dos grupos terapéuticos de fármacos para tratar la Diabetes Mellitus, tipo 2, que demuestran la disminución del riesgo cardiovascular: los SGLT2 (empaglifozina y dapaglifozina), sobre todo a nivel de la disminución de los eventos coronarios y de la insuficiencia cardiacas y los GLP-1 (liraglutida) en la disminución de los ictus.

Hipertensión arterial

Se introduce la posibilidad de la realización de denervación renal como un medio para el control no farmacológico de la hipertensión arterial, aunque hace falta seguimiento de estos pacientes por tiempo más prolongado para ver su eficacia a medio plazo.

Anticoagulación / Antiagregación

Se descarta la aspirina para la prevención primaria (paciente con riesgo pero sin enfermedad cardiovascular conocida) porque el exceso de hemorragias digestivas sobrepasa la modesta reducción de eventos cardiovasculares.

Sin embargo, se confirma el beneficio de su utilización, sobre todo en combinación a bajas dosis de anticoagulantes directos, inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban), para la prevención secundaria. Es decir; en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.

Inflamación

Por primera vez se ha comprobado que tratar la inflamación asociada a pacientes que han presentado un síndrome coronario agudo y presentan niveles elevados de PCR (> 2 mg/L) con canakinumab (anticuerpo monoclonal para la interleucina Beta1) disminuye la aparición de nuevos eventos cardiovasculares. 

En conclusión, este pasado año nos ha traído importantes novedades en cuanto a la prevención cardiovascular, especialmente llamativos los relacionados con el estrés, la contaminación, el tabaco, el café y la inflamación.

Como ya mencioné en varios post previos (1, 2 y 3), la obesidad es un importante factor de riesgo cardiovascular. Se asocia con bajos niveles de HDL colesterol (el “bueno), alto niveles del LDL colesterol (el colesterol “malo”) y de triglicéridos. También favorece la aparición de hipertensión arterial y aumenta los niveles de glucosa en sangre por aumento de la resistencia a la insulina. A la obesidad se le asocia con el infarto de miocardio, el ictus, el cáncer, la diabetes, el hígado graso, la artrosis y la depresión.

También, como se publicó recientemente en el Journal of de American Heart Association, predispone a la aparición de fibrilación auricular, que como expliqué en el post de agosto de 2015 es una arritmia frecuente, que precisa tratamiento y control.

Cuando se trata de obesidad abdominal o central el riesgo aumenta todavía más. Pero,… ¿conocemos la razón?

Pues aún no sabemos cual es el o los mecanismos de ese especialmente perjudicial efecto de la grasa abdominal. Se han propuesto diferentes explicaciones como que este tipo de grasa, a diferencia de la subcutánea, es capaz de activar los mecanismos de estrés del organismo que a su vez ocasionan aumento del riesgo cardiovascular, elevación de la frecuencia cardiaca, tensión arterial y glucosa en sangre. Otro mecanismo propuesto, sugiere que las grasas acumuladas en el abdomen van directamente al hígado y se acumulan en células del páncreas, corazón y otros órganos no preparados para acumular grasa, ocasionando problemas para realizar su función correcta.

¿Por qué es tan difícil quitar la barriga cuando vamos cumpliendo años?

Recientemente, se ha publicado en la revista Nature un estudio al respecto, realizado por investigadores de la universidad de Yale. En este estudio, explican que la destrucción de las grasas (lipolisis) producida por las catecolaminas (adrenalina y análogos) disminuye con la edad. Esta disminución en la movilización de los ácidos grasos en la edad adulta se acompaña de un aumento en la grasa en las vísceras, disminución de la capacidad de ejercicio, dificultad del mantenimiento de la temperatura corporal con el frío y de la capacidad de sobrevivir al hambre e inanición.

Al parecer, los macrófagos (unas células de nuestro organismo, normalmente especializadas en luchar contra las infecciones), serían los responsables de que las catecolaminas no llevaran cabo su acción de quemar este tipo de grasas. Cuando se restaura la acción normal de estos macrófagos envejecidos mediante una medicación actualmente usada para el tratamiento de la depresión, los IMAO (inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa), se recobra la normal destrucción de la grasa abdominal. Esta circunstancia ha sido sólo probada en ratones, por lo que habrá que esperar para ver la seguridad de este planteamiento en humanos.

Como dato a tener en cuenta, también sabemos, según un metaanálisis publicado este mes de octubre, que los trabajadores con turno de noche también tienen una mayor predisposición para desarrollar obesidad abdominal, sobre todo si tienen un turno fijo de noches.

Lo explican autores explican esta circunstancia por la supresión de la melatonina, debido al cambio en el ritmo circadiano a consecuencia a la exposición nocturna a la luz. La melatonina regula la secreción de varias hormonas y su ausencia puede producir anormalidades metabólicas.

Como conclusión: la obesidad abdominal es especialmente perjudicial para nuestra salud. Con la edad es cada vez más difícil eliminarla, probablemente por múltiples mecanismos. Existen nuevas perspectivas que pueden ayudarnos a solucionar este importante problema.

Escribo este post (el quinto referente a la obesidad) porque hace 1 semana un buen amigo con el que compartía una ruta de senderismo y que sigue con regularidad este blog me decía: a ver, Javier, recuérdame por qué es malo pesar más de lo normal.

Debo decir que mi amigo no es obeso, pero tiene una barriguilla algo prominente y esto le incomoda de verdad. He seguido durante años sus intentos, con más o menos determinación de perder esa barriga, aunque siempre con un resultado poco más que modesto.

Estoy seguro de que la pregunta me la hacía, no porque no supiera que la obesidad y el sobrepeso son perjudiciales, sino para que le diera una mayor motivación en su enésimo intento de perder su barriga.

De todas formas, dada la gran cantidad de población que tiene sobrepeso y obesidad, creo que merece la pena hacer un recordatorio del tema, a modo de motivación general, no sólo para que nosotros nos animemos a perder peso, sino para que podamos prevenir que nuestros hijos entren en este largo y difícil viaje del sobrepeso y la obesidad.

Ahora, para no repetirme demasiado, aprovecho para contaros los principales hallazgos y conclusiones de un estudio sobre la obesidad y sus riesgos, publicado el pasado mes de julio en la revista The New England Journal of Medicine.

Los autores del estudio observan que el riesgo para la salud aumenta progresivamente cuando el índice de masa corporal (IMC) es superior a 25; a pesar que obesidad sólo se considera cuando es superior a 30. Entre 25 y 30 estaríamos hablando sólo de sobrepeso. Este índice lo podéis calcular dividiendo vuestro peso en kilos entre vuestra talla, en metros al cuadrado.

Por ejemplo, si medimos 1,70 m y pesamos 82 Kg, el cálculo sería 82/1,7^{2 =} 82/2,89 = 28,37. Un IMC de 28 estaría en la categoría de sobrepeso.

Se achaca al exceso de peso 2.7 millones de muertes al año en el mundo y otros 66 millones de personas al año padecerán un problema de salud relacionado con el sobrepeso y la obesidad.

El 70% de las muertes relacionadas con el exceso de peso son de origen cardiovascular (infarto y accidente cerebrovascular) y más del 60% ocurre en personas obesas. Por lo tanto, el restante 39% se produce en personas con el peso sólo ligeramente elevado.

El tener un peso mayor de lo normal también aumenta el riesgo de diabetes, insuficiencia renal, cáncer de esófago, colon, recto, hígado, vesícula, páncreas, mama, útero, ovario, riñón, tiroides, así como de leucemia. Aunque existe una excepción: el exceso de peso se relaciona con un menor riesgo de cáncer de mama en el grupo de mujeres premenopáusicas.

En cuanto a las razones para que siga aumentando la incidencia de sobrepeso y obesidad, los autores del artículo creen que son múltiples, aunque piensan que lo más importante son los cambios en los alimentos y el sistema alimenticio de nuestro entorno, como el fácil acceso a la comida, su mayor disponibilidad, el menor coste de comidas altamente calóricas y el impacto de la publicidad sobre los hábitos alimenticios.

Yo añadiría una razón que a mí me parece muy importante. En la actualidad comer se ha convertido, más en una fuente de placer que en una necesidad. Comer y beber es en el transcurso de la vida uno de los mejores momentos, no sólo de nuestro día a día sino también de nuestras reuniones sociales. Quedamos con la familia, amigos y compañeros de trabajo a comer o a tomar una copa. En la mayoría de las reuniones la comida y bebida tiene un papel protagonista.

La realización de una menor actividad física derivada al paso de hacer vida rural a las ciudades también puede contribuir al exceso de peso, pero esta no parece ser uno de las principales razones.

De hecho, como no me canso de decir a mis pacientes en la consulta, no deben esperar una pérdida significativa de peso simplemente aumentando el nivel de ejercicio si se sigue con una dieta parecida. La base de un control adecuado de peso debe ser el cambio de la dieta que ha de complementarse con un aumento del ejercicio físico.

Pues bien, aquí me habéis tenido en otra ocasión escribiendo de los problemas del exceso de peso.

Sé que no es fácil en absoluto perder peso. De hecho, es muy difícil hacerlo de forma prolongada en el tiempo. Ni siquiera los que se dedican principalmente a temas de nutrición tienen todas las claves de por qué algunas personas engordan más fácilmente que otras con dietas similares, por qué realmente no funciona lo de quemar más calorías de las que se toman, ni tienen las respuestas a muchas otras preguntas.

Aún con todas esas dificultades, siempre es conveniente conocer un problema si queremos poder darle alguna solución.

Finalmente, a mi amigo le diría: SÍ, pesar más de lo normal es un problema que puede condicionar tu salud y tu vida significativamente. Si eso te sirve a ti y a otras personas como motivación para conseguir perder peso, me alegro de haber escrito por quinta vez del tema.

Artículos previos

Obesidad y riesgo cardiovascular

La obesidad infantil provoca alteraciones cardiacas

¿Qué es la llamada paradoja de la obesidad?

La obesidad es, después del tabaco, la principal causa de muerte prematura

El tabaco es responsable, en la actualidad, de una de cada cuatro muertes prematuras en adultos en Europa. La obesidad representa una de cada siete muertes prematuras según un reciente meta-análisis, realizado  en casi 4 millones de individuos, publicado en la prestigiosa revista The Lancet el pasado 13 de julio.

Se define sobrepeso como presentar un índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 y menor de 30 Kg/m2. Obesidad grado 1 entre 30 y 35, obesidad grado 2 entre 35 y 40 y grado 3 entre 40 y 60.

También consideramos una muerte prematura en un adulto como la que se produce entre los 35 y 69 años de edad.

El riesgo de muerte prematura aumenta paralelamente al aumento del IMC. Es decir; a mayor obesidad mayor probabilidad de fallecer precozmente.

Por encima de 25 de IMC existe una importante asociación con un mayor riesgo de muerte por enfermedad coronaria (Infarto agudo de miocardio), ictus y enfermedad respiratoria y una moderada asociación con la mortalidad por cáncer.

El riesgo aumentaba más importantemente en varones que en mujeres y también en la franja de población más joven.

También el bajo peso (menos de 20 Kg/m2 de IMC) se asoció a un aumento de la mortalidad de cualquier causa, siendo más importante cuando el IMC era inferior a 18.5.

Y después de este post, aprovecho para despedirme de todos vosotros hasta después de vacaciones. En septiembre volveremos a la carga. ¡Feliz verano a todos!

Redundando en el post de hace un año, todos sabemos ya que el sobrepeso y la obesidad son nocivos para nuestra salud. De hecho, la Organización Mundial de la Salud la identifica como “un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles, como:

• las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopatía y accidente cerebrovascular)
• la diabetes.
• los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad degenerativa de las articulaciones muy discapacitante)
• algunos cánceres (del endometrio, la mama y el colon).

El riesgo de contraer estas enfermedades no transmisibles crece con el aumento del índice de masa corporal (IMC).

La obesidad infantil se asocia con una mayor probabilidad de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Pero además de estos mayores riesgos futuros, los niños obesos sufren dificultad respiratoria, mayor riesgo de fracturas e hipertensión, y presentan marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y efectos psicológicos”.

Pero también sabemos que predispone o empeora la hipertensión y la apnea del sueño, favorece la aterosclerosis, la resistencia a la insulina, la aparición de diabetes y de síndrome metabólico.

Entonces parece que está claro que la obesidad es mala para todo, ¿verdad? Pues no está tan claro.

De ahí lo de “paradoja”.

Diversos estudios ^(1,2,3,4)  realizados desde 2001 apuntan a que los pacientes con insuficiencia cardiaca, con mayor IMC y especialmente los obesos (IMC>30) presentan una menor mortalidad que los que tienen un peso normal, siendo los que tienen bajo peso (IMC<18,5) el grupo de mayor mortalidad.

Pero, si la obesidad empeora muchos conocidos factores de riesgo cardiovascular, ¿cómo es posible que los pacientes obesos con insuficiencia cardiaca vivan más tiempo?

Existen varios intentos de explicación de esta paradoja de la obesidad. Desde que lo realmente importante para valorar el riesgo de la obesidad no es el IMC sino la obesidad abdominal o la relación entre la masa magra y la masa grasa, hasta la que considero que mejor explica esta circunstancia y es la siguiente.

No se trata de que los pacientes obesos estén protegidos de alguna forma contra el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y la mortalidad por esa causa, sino que la misma insuficiencia cardiaca produce pérdida de peso que es mayor cuanto más grave es.

Los médicos hablamos desde hace muchos años de la caquexia cardiaca que era la delgadez extrema que presentaban los pacientes en insuficiencia cardiaca en los últimos estadíos de la enfermedad. Representa un problema generalizado caracterizado por un estado catabólico con alteraciones neurohormonales, aumento de la quema de calorías, anorexia (falta de apetito) y un déficit de absorción de nutrientes.

Aún hay mucho por estudiar al respecto y probablemente debamos cambiar la forma de determinar los estados nutricionales de la población, dando un mayor protagonismo a la obesidad abdominal y a la relación masa magra – masa grasa, en detrimento de la índice de masa corporal y quizá los datos de nuevos estudios terminen de aclarar esta paradoja.

Pero, mientras tanto y en el estado actual de nuestros conocimientos, la obesidad sigue siendo un problema serio para nuestra salud. Probablemente los obesos no viven más porque su obesidad les protege, sino simplemente porque su insuficiencia cardiaca no es tan grave y no le ocasiona una pérdida importante de peso.