La hipertensión arterial, también llamada “el asesino silencioso”, ya que a veces no da ningún síntoma hasta que ocurre un evento grave, es el factor riesgo de mayor prevalencia (un 63% de los individuos de más de 60 años son hipertensos).

Normalmente, la presión arterial sigue un ritmo circadiano, con mayores valores durante la mañana y menores durante la noche y sobre todo durante el sueño. Esto es lo que se conoce como comportamiento “dipper”. Los individuos que experimentan una mayor tensión arterial durante la noche decimos que tienen un comportamiento “non-dipper” o “riser” y presentan un riesgo cardiovascular más elevado. La hipertensión nocturna también se asocia a deterioro cognitivo (demencia) y enfermedad renal crónica. Por todo ello parece que el control de la hipetensión arterial nocturna reviste una gran importancia.

Este pasado mes de octubre se ha publicado el Hygia Chronotherapy Trial, en el que participaron casi 20.000 pacientes con un seguimiento de más de 6 años.

En
este estudio se valoró la aparición de eventos cardiovasculares
dependiendo de la hora del día en la que se administrara la
medicación antihipertensiva.

El grupo de pacientes que tomó la medicación antihipertensiva al irse a la cama, no sólo consiguió un mejor control de las cifras de tensión arterial sino que consiguió una importante reducción (hasta del 50%) en la aparición de eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca e ictus)

En conclusión: la hipertensión arterial nocturna es mucho más peligrosa para la salud que la diurna y su tratamiento efectivo redunda en una importante disminución del riesgo cardiovascular.

Por lo tanto, si somos hipertensos, y estamos siendo tratados exclusivamente por la mañana, sin realizar una monitorización de la tensión arterial durante la noche, quizá debiéramos preguntarle a nuestro médico si no nos podríamos beneficiar de tomar la medicación al acostarnos.

El Holter de presión arterial o la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es una prueba que consiste en mediciones repetidas de la presión arterial durante un periodo que suele ser de 24 horas, mientras el individuo realiza su actividad diaria habitual.

Consta de un manguito de presión que el paciente lleva puesto en el brazo y que va unido mediante un tubo hueco de goma a un grabador de mediciones que también actúa de bomba de inflado.

Normalmente se programa para realizar una toma cada 15 minutos durante el día (periodo activo) y cada 30 minutos durante el periodo en el que el paciente duerme (periodo pasivo), dado que los valores normales son diferentes en ambos periodos del día, debiendo caer los nocturnos por encima del 10% con respecto a los diurnos (comportamiento dipper).

Según las últimas recomendaciones de la American Heart Association (AHA) publicadas en noviembre del pasado año, estas cifras se consideran normales cuando son inferiores a 130/80 mmHg durante el periodo activo, a 110/65 mmHg en el pasivo o a 125/75 en la media global.

Según esta prueba y las mediciones de presión en la consulta podemos clasificar a los pacientes en:

• Normotensos: presión arterial normal en la consulta y en el Holter.
• Hipertensión sostenida: presión arterial elevada en la consulta y en el Holter.
• Hipertensión de bata blanca: presión arterial elevada en la consulta pero normal en el Holter.
• Hipertensión enmascarada: presión arterial normal en la consulta pero elevada en el Holter.

Actualmente se sabe que los valores de presión obtenidos durante la MAPA son más eficaces para el pronóstico de la mortalidad cardiovascular y también de la mortalidad de cualquier causa que las tomas en consulta de la presión arterial, según los resultados de la revisión al respecto reciente publicados en la revista New England Journal of Medicine.

De acuerdo con los datos analizados, los autores también concluyen que la hipertensión “de bata blanca” no es una entidad benigna como se creía hasta hace poco, sino que los pacientes que presentan cifras elevadas de tensión arterial sólo en la consulta del médico tienen también una mayor mortalidad de cualquier causa (similar a la de la hipertensión sostenida). El riesgo más elevado lo presentan los pacientes con el patrón de hipertensión enmascarada, siendo superior incluso a los de hipertensión sostenida.

Ya el estudio Dublín, de 2005, se llegaron a conclusiones similares, evidenciando la superioridad pronóstica de los valores obtenidos con el Holter de presión arterial con respuesto a las mediciones en la consulta.

Como conclusión: el holter de tensión arterial es una prueba muy útil para clarificar cómo es realmente la tensión arterial de un individuo, aportando datos mucho más fiables que los obtenidos en los controles en la consulta.

¿Cuál es la tensión arterial normal?¿Sabemos realmente cual es la presión que debemos tener para prevenir problemas cardiovasculares?

Estas son preguntas con respuestas que están cambiando a gran velocidad. La tendencia es a considerar valores cada vez más bajos como los más saludables.

Está ocurriendo algo similar al colesterol, en el cual se suceden trabajos en los que se evidencian mayores beneficios cuanto más bajo es la cifra de LDL y además sin efectos secundarios asociados a esos niveles tan bajos.

Con la tensión está ocurriendo lo mismo. Aunque en este caso sí existen niveles por debajo de los cuales no se puede disminuir más la tensión arterial, ya que aparecen síntomas asociados como astenia intensa o mareos.

Ya hablamos de este tema en el post publicado en septiembre del 2015, a raíz de un importante estudio publicado por la prestigiada revista médica “The New England Journal of Medicine (NEJM)”: el estudio SPRINT.

En este estudio se concluyó que, entre los pacientes con alto riesgo cardiovascular, pero sin diabetes, alcanzar con el tratamiento unas cifras de tensión arterial inferiores a 120 mmHg, si lo comparamos con tensión inferior a 140 mmHg (que son los valores actualmente aconsejados), resultó en una menor aparición de eventos cardiovasculares y de muerte por cualquier causa. Sin embargo, es cierto que este grupo de tratamiento intensivo presentó más efectos secundarios.

Este estudio, como todos los que cambian radicalmente una forma de actuación muy consolidada, fue muy criticado por la ausencia de pacientes diabéticos y por la metodología empleada para la medición de la tensión arterial. Aceptar la certeza de las conclusiones de este estudio supondría una pequeña revolución en el tratamiento de la hipertensión y acarrearía un mayor gasto sanitario y aparición de efectos secundarios en los pacientes.

Pero al final, como en casi todo, la verdad se abre camino. Los médicos continuamos investigando y cada vez tenemos más evidencia de la realidad de las conclusiones del estudio SPRINT.

Recientemente, una revisión y meta-análisis publicado en The Lancet en enero de 2016 y otro estudio randomizado, publicado en el Journal of American Medical Association (JAMA) en agosto de 2016 llegan a conclusiones similares.

Según el meta-análisis de The Lancet, la disminución intensiva de la presión arterial produce una mayor protección vascular que el tratamiento estándar. Además, en los pacientes de alto riesgo se produce un beneficio adicional, incluso en aquellos que basalmente tiene ya una tensión arterial inferior a 140 mmHg. También concluyen que el beneficio neto obtenido de este tratamiento intensivo es importante.

El estudio publicado este pasado mes de agosto en JAMA concluye que tratar a pacientes mayores de 75 años para conseguir presiones arteriales inferiores a 120 mmHg, comparado con menores de 140 mmHg, produce un menor número de eventos cardiovasculares y de muerte por cualquier causa.

Conclusiones: cada vez existe mayor evidencia de que tener cifras de tensión arterial por debajo de 120 mmHg previene la aparición de eventos cardiovasculares y de muerte. Los que trabajamos en este campo deberíamos intentar llegar a un consenso lo antes posible con  nuevas recomendaciones, no sólo de qué cifras de tensión arterial deberían ser nuestro objetivo para los pacientes hipertensos, sino también cuál es la definición de hipertensión y por lo tanto quienes deberían ser tratados.

La sal es uno de los aditivos más apreciados en nuestras mesas. Los alimentos sin sal añadida parecen insípidos y poco deseables. Estamos acostumbrados desde la infancia a los sabores salados y no disfrutamos de igual forma una comida sin sal que una algo más salda. Los alimentos salados nos parecen más sabrosos y deseables.

Sin embargo; es bien conocido que la sal predispone a la aparición de hipertensión arterial, que es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Existe abundantísima evidencia científica que demuestra que las personas que consumen una dieta baja de sodio (sal) tienes presiones arterial menores que las que consumen una mayor cantidad de sal.

Entonces parecería ser que la solución, aunque desagradable, estaría en nuestras manos y sería fácil de conseguir. Simplemente, eliminando la sal añadida de nuestros comidas.

Pero no, no es tan fácil. Una gran cantidad de sal que consumimos no es la que añadimos en la mesa ni durante la cocción, sino que ya la incorporan los alimentos procesamos que compramos.

Recientemente la FDA (Food & Drugs Administration) ha dado un ultimátum en forma de recomendación a la industria alimentaria, para que voluntariamente comience una etapa de reducción drástica del uso de sal.

Se ha propuesto, como objetivo, reducir los actuales 3.4 gramos diarios de consumo medio de sal a 3 gramos en dos años y a 2.3 gramos en diez años.

De hecho se ha comprobado que, en Estados Unidos, el 75% de sal consumida no proviene de los saleros ni se añade durante la cocción de los alimentos sino que la incorporan los alimentos procesados que compramos en el supermercado. Por lo tanto, sólo el 25% del total de sal consumimos depende de nosotros.

No existe en la actualidad que regule la cantidad de sal que los fabricantes peden añadirle, como máximo, a los productos que producen

Así, por ejemplo, una porción de pizza puede contener más de ochocientos miligramos y dos rodajas de pan de molde más de trescientos. Otros alimentos procesados como son los aperitivos (patatas fritas, cacahuetes, pistachos, almendras, avellanas, galletitas saladas, palomitas de maíz, pipas), productos enlatados (atún, espárragos, sopas, sardinas, tomate frito, maíz), embutidos (salchichón, chorizo, butifarra, chistorra, jamón serrano y cocido, mortadela, paté, salami, salchicha, sobrasada) y derivados de la leche (mantequilla y margarinas saladas, queso de cabra, queso Cheddar, mozarella).

En general, deberíamos acostumbrarnos a revisar las etiquetas de los productos que consumimos y rechazar los alimentos que contengan más de 1 gramos por cada 100 de sal o más de 0.5 gramos de sodio por 100 del producto.

En conclusión: la sal, ya sea añadida por nosotros mismos o principalmente por los fabricantes de los productos procesados que consumimos, nos predispone a  sufrir hipertensión y perjudica nuestra salud, aumentando considerablemente nuestro riesgo cardiovascular.

Pues, la verdad es una buena pregunta y que hoy por hoy no tiene aún una respuesta absolutamente unánime. Aún no conocemos con exactitud cual debería ser la presión arterial normal a partir de la cual tendría que ser tratada.

Hace algunas décadas se pensó que, como la tensión arterial aumentaba con la edad, se debían contemplar diferentes valores como normales y por lo tanto, las cifras de tensión a partir de las cuales debíamos de tratar serían diferentes según la edad de los pacientes.

Posteriormente se comprobó que, si bien la tensión arterial aumentaba con la edad, cuando esta sobrepasaba determinados límites, producía daños en el sistema cardiovascular del paciente. Por lo tanto se llegó al acuerdo de los niveles de tensión arterial a partir de los cuales los paciente debían ser tratados. Estos niveles, prácticamente aceptados de forma universal, fueron de 140/90 mmHg, siendo a partir de esas cifras cuando el paciente era considerado hipertenso.

Por otra parte, desde hace ya muchos años comenzó la preocupación de si disminuir la tensión arterial demasiado pudiera ser perjudicial para el paciente. A propósito de esto, algunos estudios parecieron evidenciar que si la tensión arterial disminuía excesivamente podrían aumentar los eventos cardiovasculares. Es lo que se denominó y aún hasta nuestros días persiste como el concepto de “curva en J”.

Recientemente, basándose en esta posibilidad, las sociedades de cardiología americana y europea decidieron aumentar las cifras de tensión a tratar a 150/90 en pacientes de más de 80 años e incluso en los de más de 60 años según los americanos.

Un nuevo e importante estudio (SPRINT), aún sin publicar, patrocinado por el NIH (National Heart, Lung and Blood Institute) americano, ha sido suspendido prematuramente, dada la importancia de las conclusiones para la práctica clínica. El estudio, que comenzó en el 2009 en Estados Unidos y Puerto Rico sobre 9.300 pacientes de 50 años y mayores concluye que disminuir la tensión arterial por debajo de 120 mmHg de máxima (sistólica), en los pacientes que además tienen otro factor de riesgo cardiovascular, reduce al menos en un tercio los eventos cardiovasculares como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y el ictus. También disminuye al menos un cuarto el riesgo de muerte, si lo comparamos con mantener la presión en niveles más altos (140 mmHg), que son los actualmente recomendados.

Conclusión: a raíz de este importante estudio y esperando sus conclusiones definitivas, las guías de práctica clínica deberán plantearse modificar los valores objetivo a tratar de la tensión arterial y por lo tanto la misma definición de hipertensión arterial.