Es ampliamente sabido que la diabetes es uno de los más importantes factores de riesgo cardiovascular. Según una reciente presentación en una American College of Cardiology Scientific Session, de este mes de mayo, la prediabetes también lo es.

Se definió prediabetes como el hallazgo de un nivel de hemoglobina glicosilada en sangre mayor de 5.7%. Supone que tenemos la glucosa en sangre ligeramente elevada pero sin llegar a los límites establecidos como diabetes.

En general, no damos mucha importancia a tener la glucosa en sangre algo elevada y solemos achacarlo a haber tenido una reciente transgresión dietética, no haber ayunado suficientes horas antes de la analítica o a estar con alto nivel de estrés o ansiedad. Son tantos nuestros objetivos para mejorar nuestra salud, como llevar una dieta saludable, hacer ejercicio físico, no fumar ni tomar alcohol en exceso, no tener sobrepeso y controlar nuestro nivel de tensión arterial y colesterol en sangre, que no damos demasiada importancia a una ligera elevación de la glucosa en sangre. Es común interpretar la prediabetes como algo que está por llegar, pero que aún no nos está perjudicando, porque aún no somos diabéticos.

De ahí la importancia de la reciente comunicación en el congreso del American College of Cardiology. En ella se evidencia que las personas que tiene una prediabetes, ya tienen casi el doble del riesgo cardiovascular que las que no lo tienen.

La población con prediabetes tiene un riesgo mucho mayor de presentar un ictus, un infarto de miocardio o un síndrome coronario agudo. De hecho, ya se recomienda el cribado de la población para descartar prediabetes a los 40 años, cuando previamente era a los 55.

La prediabetes, al igual que la diabetes tipo 2, se previene con una dieta saludable, baja en alcohol, azúcares e hidratos de carbono de alto índice glicémico (arroz, patata, pan, pasta y maíz), ejercicio físico moderado de forma regular y evitando el sobrepeso y la obesidad.

En conclusión, es muy importante que nos concienciemos de la gran repercusión que representa para nuestra salud tener un nivel correcto de glucosa en sangre, para prevenir futuros problemas cardiovasculares. Tanto médicos como pacientes debemos concienciarnos de las graves repercusiones que acarrean unos niveles, aunque sean ligeramente elevados, de glucosa en sangre.

Ha habido bastantes novedades durante el pasado año en cuanto a actitudes dirigidas a mejorar la prevención de enfermedades cardiovasculares. Voy a hacer referencia a las principales, basándome en una revisión publicada en el European Heart Journal, el pasado 2 de enero.

Ejercicio físico

El sedentarismo aumenta el riesgo cardiovascular mientras que el ejercicio físico dinámico (aeróbico) lo disminuye. Este tipo de ejercicio físico aumenta la actividad y la longitud de los telómeros, muy importantes para prevenir el envejecimiento y promover la regeneración celulares.

No ocurre igual con el ejercicio estático. 

Estrés

El estrés laboral también destaca como un importante factor de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiometabólica preexistente. Aumenta dicho riesgo de una forma tan importante como la que existe entre fumadores y exfumadores o como el achacable a la HTA, obesidad, a la elevación del colesterol total, al sedentarismo o al elevado consumo de alcohol. Este riesgo continúa elevado en pacientes con enfermedad cardiometabólica (enfermedad coronaria, ictus, diabetes) que han conseguido el adecuado control del resto de objetivos terapéuticos (vida saludable, control de la TA y del colesterol).

También el bullying y la violencia en el trabajo son importantes factor de riesgo cardiovascular. 

Obesidad

El aumento de la circunferencia abdominal se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular de forma lineal.

No existe hasta el momento un dieta que se demuestre realmente efectiva para perder peso a largo plazo.

Un nuevo fármaco la Lorcaserina, que disminuye el apetito, produce una pérdida de tan sólo 2 Kg a los 3 años de haber empezado el tratamiento, sin evidencias un aumento del riesgo cardiovascular. 

Suplementos alimenticios (Omega 3, Vitamina D3)

Por otra parte, los estudios que se han ocupado de suplementar la dieta con ácidos grasos omega-3 o con vitamina D, no han obtenido resultados positivos. No se demuestra ningún beneficio en utilizar estos suplementos en la dieta, con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular.

En cambio, altas dosis diarias de un ácido graso omega-3 (4 g de ácido eicosapentaenoico (EPA)), demuestra en el estudio REDUCE-IT, una disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiometabólica e hipertrigliceridemia a pesar de seguir tratamiento con estatinas.

Sal

El importante consumo de sal aumenta el riesgo cardiovascular por el aumento asociado de la tensión arterial. También el aumento del consumo de sal y el aumento de la proporción de sodio / potasio en la alimentación, aumenta el riesgo de ictus. 

Café

Tomar café en pequeñas o moderadas cantidades (1 o 2 tazas) disminuye el riesgo cardiovascular según el resultado de varios estudios, por lo que debería incluirse como parte de un hábito cardiosaludable. 

Contaminación

La polución ambiental aumenta el riesgo cardiovascular. Un estudio demuestra que los efectos beneficiosos de caminar diariamente no se producen en los individuos que lo hacen en un entorno urbano contaminado, en comparación con los que lo efectúan en el campo. 

Tabaco

Mucha gente sigue pensando que fumar un sólo cigarrillo diario no es peligroso. Recientemente, se ha comprobado que en fumadores de un sólo cigarrillo el riesgo de padecer una enfermedad cardiaca aumenta un 48% y de presentar un ictus un 25%, con respecto a los que nunca han fumado. También se ha demostrado, que estos fumadores de un sólo cigarrillo diario tienen entre el 40 y 50% del riesgo de los que fuman 20 cigarrillos diarios. No existe un nivel de bajo riesgo en cuanto al consumo de tabaco. Por lo tanto, la única actitud posible es el cese absoluto de consumo de tabaco y en ningún caso la disminución del mismo.

Por otra parte los efectos beneficiosos de dejar de fumar se producen tanto en el grupo de pacientes de no ganan peso, como en los que aumentan de peso después de abandonar el tabaco. 

Dislipemia

En el 2018 destacó el estudio ODYSSEY con alirocumab (anticuerpo monoclonal inhibidor de PCKS-9). Demostró una reducción extra de los eventos cardiovasculares cuando se utilizaba añadido al tratamiento con dosis máximas de estatinas (atorvastatinas o rosuvastatina).

También destacó el estudio REDUCE-IT mencionado con anterioridad.

Diabetes

Por primera vez existen dos grupos terapéuticos de fármacos para tratar la Diabetes Mellitus, tipo 2, que demuestran la disminución del riesgo cardiovascular: los SGLT2 (empaglifozina y dapaglifozina), sobre todo a nivel de la disminución de los eventos coronarios y de la insuficiencia cardiacas y los GLP-1 (liraglutida) en la disminución de los ictus.

Hipertensión arterial

Se introduce la posibilidad de la realización de denervación renal como un medio para el control no farmacológico de la hipertensión arterial, aunque hace falta seguimiento de estos pacientes por tiempo más prolongado para ver su eficacia a medio plazo.

Anticoagulación / Antiagregación

Se descarta la aspirina para la prevención primaria (paciente con riesgo pero sin enfermedad cardiovascular conocida) porque el exceso de hemorragias digestivas sobrepasa la modesta reducción de eventos cardiovasculares.

Sin embargo, se confirma el beneficio de su utilización, sobre todo en combinación a bajas dosis de anticoagulantes directos, inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban), para la prevención secundaria. Es decir; en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.

Inflamación

Por primera vez se ha comprobado que tratar la inflamación asociada a pacientes que han presentado un síndrome coronario agudo y presentan niveles elevados de PCR (> 2 mg/L) con canakinumab (anticuerpo monoclonal para la interleucina Beta1) disminuye la aparición de nuevos eventos cardiovasculares. 

En conclusión, este pasado año nos ha traído importantes novedades en cuanto a la prevención cardiovascular, especialmente llamativos los relacionados con el estrés, la contaminación, el tabaco, el café y la inflamación.

Según publiqué en un post de 2014, sabemos que los principales factores de riesgo cardiovascular que podemos modificar mediante diferentes tratamientos son los niveles de colesterol y de glucosa en sangre, la tensión arterial y el hábito de fumar. Otros importantes factores de riesgo que no está en nuestra mano poder modificar son la edad, el sexo y la carga genética del individuo. Existen también otros factores de riesgo modificables como son la obesidad, el sedentarismo y los problemas psicosociales (estrés, depresión), aunque no tienen la misma importancia que los primeramente mencionados. Por eso, en el presente post me voy a centrar en los tres primeros, ya que el cuarto no necesita mayor explicación: no sólo dejar de fumar, sino evitar exponerse a ambientes con humo.

Con respecto al título, hablamos de prevención primaria cuando lo que tratamos de evitar es la aparición de un evento cardiovascular (angina, infarto, ictus) en pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular conocida. Sería, por lo tanto, prevención secundaria cuando lo que tratamos es de prevenir otro evento en una paciente que ya ha presentado uno.

Un reciente artículo, publicado el pasado mes de octubre en el Journal of the American College of Cardiology expone lo que actualmente sabemos sobre cómo y cuánto debemos modificar estos tres factores para prevenir problemas cardiovasculares.

Tras analizar diferentes estudios realizados al respecto las conclusiones son las siguientes:

En lo referente a la tensión y la glucosa sólo tenemos un beneficio claro al tratarlas cuando son anormales. Es decir; no es útil el disminuir con medicamentos los niveles de glucosa en sangre ni tampoco las cifras de tensión arterial antes de que sobrepasen los límites establecidos. Por lo tanto, el tratamiento farmacológico, en el caso de la diabetes  sólo se recomienda cuando ha sido diagnosticada, con el objetivo de conseguir una hemoglobina glicosilada en sangre menor de 7 e incluso menor de 6.5 en algunos pacientes con diabetes de corta duración y sin enfermedad cardiovascular. En cuanto a la hipertensión, según las guías de tratamiento actuales debemos tratar a los individuos con cifras mayores o iguales a 140/90 mmHg, con el objetivo de conseguir cifras de tensión arterial menores de 130/90 mmHg. Este mismo mes van a publicarse nuevas guías, que pudieran rebajar los límites considerados como hipertensión y podrían volver a disminuir estos valores.

Por otra parte, también resulta clara la importancia de cambios en la conducta y estilo de vida de los pacientes, que sin llegar a presentar diabetes o hipertensión están en riesgo de desarrollarlas. Por lo tanto, cambios en la dieta y en la actividad física se deben recomendar a cualquier persona, incluso a las de menor riesgo cardiovascular, pero es mucho más necesario hacerlo en estos individuos con mayor probabilidad de desarrollar hipertensión o diabetes.

En cuanto al tratamiento del colesterol, debemos guiarnos no sólo por los niveles en sangre de colesterol sino también por el riesgo cardiovascular de ese paciente, determinado por la existencia de otros factores añadidos, desde la edad y el sexo hasta los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, pasando por los ya descritos con anterioridad.

Deberíamos tratar a todos los pacientes con un LDL colesterol mayor de 190 o a los pacientes con un menor nivel, pero con un riesgo cardiovascular alto o muy alto.

En cuanto a qué niveles tratar por debajo de esos 190 mg/dl y a qué cifras objetivo debemos tratar de llegar, existen diferencias entre las pautas americanas y europeas, pero en ambas la intensidad del tratamiento está condicionada por el riesgo del paciente. Así, individuos con niveles normales de colesterol deberían recibir tratamiento para disminuirlo si su riesgo fuera elevado, mientras que otros pacientes con niveles elevados de colesterol no recibirán tratamiento si tuvieran bajo riesgo. Se pensaba que los niveles fisiológicos (normales) de LDL colesterol que deberíamos tratar de conseguir serían los del recién nacido, que se encuentran entre 21 y 39 mg/dl. Pero con los nuevos tratamientos se han conseguido cifras muy inferiores (hasta de 3 mg/dl) sin encontrar efectos secundarios y con un continuo descenso del riesgo, según disminuyen los niveles. Por lo tanto, hoy por hoy, podemos decir que cuanto más bajo tengamos el colesterol, mejor.

Otras cuestiones importantes son cuándo comenzar el tratamiento y cómo valorar adecuadamente el riesgo cardiovascular del individuo.

A pesar de que las tablas para la valoración del riesgo cardiovascular actuales no comienzan antes de los 40 años de edad, cada vez existen más evidencias de que el daño de la hipercolesterolemia comienza en la edad infantil, pudiéndose detectar alteraciones en las arterias de niños de incluso 2 años de edad.

De la misma forma, los actuales criterios para la valoración del riesgo cardiovascular deberían mejorar, ya que no tienen en cuenta datos que claramente modifican ese riesgo, como son los niveles de PCR ultrasensible, de NT-proBNP, troponina ultrasensible, proteinuria, glucosuria, lipoproteína (a), hipertrofia ventricular izquierda, calcio en coronarias, placas ateroscleróticas en las carótidas, índice tobillo-brazo y factores genéticos.

Si consiguiéramos una integración de todos estos datos junto a los tradicionales obtendríamos  una determinación mucho más exacta del riesgo cardiovascular del individuo y conseguiríamos dar tratamientos más apropiados a cada paciente.

Como conclusión, deberíamos tener más herramientas para calcular adecuadamente el riesgo de los pacientes y a edades más tempranas. A diferencia de la glucosa en sangre, los niveles aconsejados de tensión arterial y sobre todo de colesterol en sangre van disminuyendo según tenemos más información sobre la evolución de los pacientes.

La diabetes es una enfermedad con una alta repercusión en la aparición de eventos cardiovasculares. De hecho, es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular junto a la hipertensión, la hipercolesterolemia y el tabaquismo.

La diabetes se trata con insulina y con unos fármacos llamados genéricamente antidiabéticos orales.  Estos fármacos pertenecen a familias distintas y tienen también efectos terapéuticos diferentes, consiguiendo una disminución de la glucosa en sangre por diversos mecanismos.

A pesar de que la diabetes es un importante factor de riesgo cardiovascular, hasta la fecha, ningún fármaco utilizado para el tratamiento de la diabetes había demostrado una reducción en la aparición de eventos cardiovasculares (infarto o ictus). De hecho, alguno de ellos como la Rosiglitazona fue retirada de la venta, ya que aumentaba un 43% el riesgo cardiovascular.

Según un reciente estudio en más de 7000 pacientes publicado el pasado mes de septiembre en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, la Empaglifozina es capaz de disminuir un 38% la aparición de eventos cardiovasculares graves y un 32% la mortalidad total.

Este fármaco disminuye la glucosa en sangre aumentando su excreción en la orina. Se asocia a disminución de peso y de la tensión arterial sin aumentar la frecuencia cardiaca. Presenta efectos favorables a nivel vascular, mejorando la rigidez de las arterias. También disminuye el depósito de grasa visceral, aumenta los niveles de HDL colesterol (el colesterol bueno) y disminuye el LDL colesterol (el malo).

El efecto secundario más frecuente es un aumento de infecciones genitales y del tracto urinario.

En conclusión: por vez primera un fármaco para el tratamiento de la diabetes disminuye significativamente la mortalidad cardiovascular.