Aprovechando la vuelta de vacaciones y el reciente congreso de la ESC (European Society of Cardiology) no puede haber otro momento mejor para insistir, hasta la saciedad, en los beneficios de realizar una actividad física moderada de forma continuada.

No es necesario ganar un Ironman o hacer un triatlón. Ni siquiera correr. Tan sólo caminar, a ser posible a un buen ritmo y con regularidad es suficiente para reducir en un 30% la posibilidad de padecer un evento cardiovascular y en un 50% la posibilidad de morir por un problema de ese tipo.

Estas son las conclusiones del The National FINRISK Study, presentadas en el recientemente concluido congreso de la ESC de Roma por Antikainen y colaboradores, sobre el seguimiento en una media de 12 años sobre 2.500 adultos de entre 65 y 74 años.

Desde inicio de este año, ya tenemos dos importantes estudios que apoyan la recomendación de realizar ejercicio físico moderado como una excelente medida para prevenir problemas cardiovasculares, ambos realizados en mujeres.

El primero de ellos en mujeres postmenopáusicas y al que hice referencia en el post del 23 de marzo y el segundo en mujeres de entre 27 y 44 años de edad, incluidas en el Nurses’ Health Study II.

Por otra parte, hace ya más de 1 año, en un post del 1 de abril de 2015, exponíamos los riesgos de permanecer sentados, que eran independientes del nivel de ejercicio físico que realizáramos.

Este año también se han publicado las advertencias de la AHA (American Heart Association) sobre los riesgos del sedentarismo. Según la evidencia acumulada de diversos estudios prospectivos, el hábito sedentario puede ser un factor de riesgo para desarrollar diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular, así como también para un aumento de la mortalidad cardiovascular y también de cualquier causa.

Como conclusión a todo lo expuesto, cada día está más claro que si queremos vivir más tiempo y en mejores condiciones, debemos hacer nuestro el lema que propone la AHA: “Siéntate menos y muévete mas”

Hoy, de forma excepcional, voy a escribir un post dirigido a mis compañeros, los médicos, en lugar de a vosotros los pacientes, que sois para los que creé este blog. Os ruego que me disculpéis, pero creo que el tema tiene la suficiente importancia como para que ocupe un lugar en este espacio.

Este pasado viernes y sábado he asistido a la muy enriquecedora reunión de la sección de riesgo vascular y rehabilitación cardiaca, de la sociedad española de Cardiología (SEC), que se celebró en Alicante.

Se planteó un tema en el que estoy muy interesado, el relacionado con las nuevas guías de tratamiento de la dislipemia de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que ya se han confeccionado pero que probablemente no se publicarán hasta el congreso anual de la ESC, que se celebrará el próximo mes de agosto. Aunque no se sabe el contenido de las guías, los ponentes daban su opinión sobre lo que pensaban que serían las recomendaciones y la posición actual de la SEC sobre estos temas.

Hubo una cuestión en particular que me llamó mucho la atención. A ver qué opináis vosotros.

Recientemente han salido al mercado unos fármacos extraordinariamente potentes, pero también extraordinariamente caros para el tratamiento de la hipercolesterolemia, los llamados anti-PCSK9.

En las ponencias en las que se hablaron de ellos se nos hacía llegar las grandes virtudes de estos fármacos, disminuyendo los niveles de LDL-colesterol a cifras muy bajas, sin aparentes  efectos secundarios significativos. Por otra parte, disponemos ya de fármacos potentes con más de 25 años de experiencia para el tratamiento de la hipercolesterolemia, las estatinas.

La tendencia, cada vez menos puesta en duda y cada vez más evidente en relación al tratamiento  de la hipercolesterolemia es que el colesterol, cuanto más bajo mejor.

A pesar de que el colesterol es fundamental para muchos procesos de nuestro organismo, hasta hoy no se ha podido evidenciar que exista un sólo efecto secundario atribuible a un nivel demasiado bajo de colesterol en sangre. De hecho, en los estudios actuales con estos nuevos fármacos tenemos pacientes con niveles de 25 mg/dl de LDL-colesterol, sin aparentes efectos indeseables.

Por otra parte, hemos aprendido de estudios previos que la placa de aterosclerosis empieza a reducirse a partir de niveles inferiores a 70 – 80 mg/dl de LDL-colesterol y que los eventos cardiovasculares también disminuyen en mayor medida a partir de ese nivel. Entonces, puede alguien explicarme ¿por qué las diferentes sociedades científicas siguen recomendando niveles objetivo de 100 o incluso de 115 mg/dl o una menor intensidad de tratamiento en los grupos de menor riesgo cardiovascular?  No existe ningún indicio que nos haga sospechar que las placas de aterosclerosis de esos pacientes se reduzcan a un nivel superior que las de los otros ni que en este grupo de pacientes no vayamos a obtener un mayor beneficio si conseguimos niveles inferiores de colesterol. Esta es una actitud no sólo de nuestra sociedad sino que la comparten las principales sociedades científicas de otros países. Pero no por ello debe de admitirse como absolutamente válida. En mi humilde parecer, como cardiólogo clínico de a pie, es una actitud que debe criticarse porque nos aleja de nuestro principal objetivo: recomendar a nuestros pacientes los mejores tratamientos disponibles basados exclusivamente en la evidencia científica

Entonces, repito la pregunta: ¿por qué niveles objetivo diferentes?

La respuesta es muy sencilla: por un criterio puramente económico. La cantidad de pacientes a tratar para conseguir la reducción de un evento es menor en los grupos de mayor riesgo. Por lo tanto, el costo-beneficio es mejor. Pero, ¿quiere eso decir que las sociedades científicas debamos tener en cuenta estos criterios económicos para hacer nuestras recomendaciones?  En esto es en lo que no coincido en absoluto.

Por ejemplo, pongamos el caso de que viene un paciente a nuestra consulta que no tiene cobertura de la seguridad social o bien, está dispuesto a pagar su tratamiento y nos pide que le ofrezcamos lo mejor para su salud. Si no presenta efectos secundarios del tratamiento, ¿le recomendaríamos quedarse en niveles de 115 o de 100 de LDL o ya que tiene que tomar fármacos, intentaríamos conseguir el mayor beneficio  con niveles cercanos o inferiores a 70?. De hecho, en nosotros mismos, si tuviéramos que tratarnos, ¿nos quedaríamos tranquilos con niveles superiores o trataríamos de llegar a niveles más bajos?. Si la respuesta es que en ambos casos intentaríamos bajar más el colesterol, ¿por qué a otros de nuestros pacientes les recomendamos algo diferente? ¿Es que la aterosclerosis se comporta de forma diferente según quien pague el tratamiento?

Pienso que las recomendaciones científicas deberían ser eso: científicas y no depender de quién paga un tratamiento o tiene más capacidad para acceder a él. Esas cuestiones deberían tratarse en un ámbito diferente y entran en el campo de la política sanitaria y de la salud pública. Es claro que los recursos económicos no son ilimitados y que debemos lograr el mayor beneficio de esos recursos finitos.  Eso no lo pongo ni lo pondré en duda. Pero la evidencia científica debe ser eso: evidencia científica y en esa evidencia deberíamos basar las recomendaciones de las sociedades científicas. De otra forma, ocasionaremos un perjuicio a nuestros pacientes y a nosotros mismos; ya que con razón, perderemos credibilidad. Nuestros pacientes no sabrán si lo que les recetamos es fruto de intentar ahorrar dinero a nuestro sistema sanitario o, por el contrario, debido a las presiones de la industria farmacéutica. es decir; desconfiarán de nosotros y de nuestras prescripciones. Debemos recomendar lo que realmente pensamos que, según la evidencia científica, es lo mejor para nuestros pacientes.

Cuando plantee públicamente estas dudas tras unas ponencias de esta reciente reunión de Alicante, uno de los prestigiosos ponentes, en su contestación y tras explicarme sus argumentos, en relación a los posibles efectos secundarios y a no dar una imagen de que lo que queremos es recetar lo máximo posible, incluyó irónicamente una pregunta: ¿entonces, deberíamos poner estatinas en el agua que bebemos? Yo, en mi interior pensaba que quizá y al final de todo, no deberíamos pensar en esta posibilidad como tan descabellada. Hace 50 años, quizá más de uno hizo una broma similar con respecto al flúor y la prevención de la caries. Hoy en día la cantidad de flúor que debe contener nuestra agua potable está regulada por ley.

Angio-TAC torácico

Como ya expuse en el post del 2 de diciembre de 2015 sobre la aparición de calcio en las coronarias de deportistas de alta intensidad, el depósito de calcio en la pared de las arterias ocurre siempre sobre placas de aterosclerosis; es decir en arterias anormales. Este hecho se ha relacionado en multitud de estudios con el aumento del riesgo cardiovascular. El análisis de calcio en las arterias coronarias por TAC se incluye, en la actualidad, en las guías de prevención cardiovascular.

Pues bien, según el estudio prospectivo Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), realizado durante 10 años en 6814 pacientes sanos de múltiples etnias, con el fin de determinar la eficacia de la aparición de calcio en las arterias coronarias para predecir la aparición de eventos coronarios (angina e infarto de miocardio), la aparición de un significativo nivel de calcio (score de Agatston superior a 400) se asocia,   de forma independiente, además de con un importante mayor riesgo de padecer un problema cardiovascular, con la aparición de cáncer, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fracturas de cadera.

Ya que la aparición de calcio en las coronarias no debería de guardar ninguna relación con, pongamos, una fractura de cadera o con el cáncer, parece que este hallazgo en coronarias podría englobarse en un proceso que podemos identificar como de envejecimiento no saludable y que sería tan sólo una señal de alerta de que algo de nuestra salud no está evolucionando correctamente durante el transcurso de los años.

Por otra parte, los individuos sin calcio en las coronarias (índice de Agatston de 0) estaban de alguna forma protegidos frente a la aparición de enfermedad cardiovascular y de otras enfermedades crónicas, con una reducción del riesgo de padecerlas del 25%.

En conclusión: la existencia de calcio en las coronarias no sólo identifica a pacientes con un mayor riesgo de sufrir un problema cardiovascular, sino también de padecer otro tipo de enfermedades crónicas sin aparente relación con la existencia de la aterosclerosis que la determinación de calcio refleja.

Existen numerosos estudios que identifican un riesgo aumentado de presentar fibrilación auricular en atletas, aunque en los últimos años han aparecido estudios contradictorios al respecto.

En la actualidad parece claro que el ejercicio físico de alta intensidad y realizado de forma muy prolongada en el tiempo aumenta el riesgo de padecer esta arritmias. Sin embargo el ejercicio físico de intenso, pero de corta duración o la realización de ejercicio físico moderado de forma regular parece que pueden proteger frente a la aparición de esta arritmia.

Según un reciente estudio publicado en Europace en septiembre de 2015, una historia de más de 2.000 horas acumuladas de ejercicio físico de alta intensidad, elevada estatura, obesidad abdominal y la existencia de Apnea obstructiva del sueño son, todos ellos, factores de riesgo que se encontraban frecuentemente en los pacientes que desarrollaban una fibrilación auricular. Sin embargo, los deportistas con menos de 2000 horas de ejercicio físico de alta intensidad presentaban un riesgo reducido de aparición de este tipo de arritmia.

Este estudio viene a confirmar que la presencia de esta arritmia es más frecuente en niveles de ejercicio físico elevados de forma prolongada, que es probablemente el tipo de ejercicio físico que se ha puesto de moda en nuestra sociedad en los últimos años

Y finalmente, recupero el último de los primeros post que se publicaron al inicio de este blog y que sigue generando un gran número de consultas en mi práctica diaria.

¿Qué es un soplo? ¿Es una enfermedad?

Un soplo en el corazón es sólo un ruido que los médicos escuchamos cuando auscultamos a un paciente. Y no, no es una enfermedad, es lo que nosotros llamamos un signo a la exploración.

Un soplo aparece al pasar la sangre, en su circulación por el interior del corazón, por un orificio estrecho y crear lo que nosotros llamamos un gradiente de presión o también al circular la sangre a una mayor velocidad de la habitual.

Pensemos en un grifo con una obstrucción en su boca. Si lo abrimos, al salir el agua y atravesar esa obstrucción produciría un ruido que oímos también frecuentemente cuando, aunque no exista esa obstrucción, abrimos mucho ese grifo. En las dos circunstancias estamos creando una diferencia de presión entre antes y después de la obstrucción o entre un agua que sale a gran velocidad y el exterior.   

Entonces… ¿qué pasa si se tiene un soplo?

Lo más importante es saber si ese soplo que se ausculta es debido a que algo no marcha bien dentro del corazón o simplemente es inocente (soplo funcional).

¿Puede un soplo ser inocente?

Decimos que un soplo es inocente o funcional cuando no responde a ninguna alteración del corazón. Se produce porque la sangre circula a gran velocidad por su interior y al pasar por válvulas normales origina un ruido, de forma similar al que producía el grifo si lo abríamos mucho.

Se suelen auscultar en niños y adolescentes, en personas con fiebre, embarazadas y en cualquier circunstancia en que la velocidad de la sangre aumente de forma inusual. Por ejemplo durante el ejercicio físico, en pacientes con anemia, etc.

¿Y cómo es posible diferenciar un soplo inocente de uno de los que sí están relacionados con un problema?

En muchas ocasiones una simple auscultación por un profesional entrenado, es suficiente para distinguirlo con un alto grado de seguridad. En otros casos más dudosos, la realización de una prueba llamada ecocardiograma / Doppler color nos sacará definitivamente de dudas.

¿Y si resulta que finalmente el soplo no es inocente? ¿Qué pasa entonces?

Existen muchos soplos de escasa intensidad que auscultamos diariamente que no son inocentes. Aunque no lo sean, reflejan una alteración poco importante y que posiblemente nunca ocasionará ningún problema al paciente.

Los soplos que sí están en relación con una enfermedad cardiaca de importancia, deberán ser valorados por un especialista. El cardiólogo aconsejará el mejor tratamiento para el problema o bien pautará un seguimiento periódico, con el fin de ver su evolución y elegir el momento preciso para las actuaciones que fueran necesarias.

A un amigo mío se le diagnosticó un soplo y le tuvieron que operar del corazón. ¿Puede llegar el problema a necesitar una operación? ¿No es posible tratarlo con pastillas?

Los soplos que reflejan alteraciones del corazón importantes pueden ser debidos a múltiples causas (problemas valvulares, alteraciones cardiacas de nacimiento, fístulas, alteraciones del grosor del músculo del corazón…) y siempre reflejan un problema mecánico. Vamos a poner otra vez el ejemplo del grifo: imagina un grifo con una importante obstrucción en su boca debido a un acúmulo de cal de muchos años. No sería posible encontrar una sustancia que disolviera esa cal a no ser que se tratase de un ácido altamente corrosivo que si se empleara dañaría también el resto del grifo y de la tubería. Por lo tanto, no nos quedaría otra que ir a la boca del grifo y limpiarla manualmente o cambiar el grifo.

¿Y cómo podemos prevenir esas enfermedades del corazón?

La mayor parte de los problemas cardiacos actuales que provocan soplos no tienen una prevención específica conocida. Las causas más frecuentes son:

– Alteraciones cardiacas de nacimiento.

– Envejecimiento valvular, en algunos individuos.

– Secundariamente a otros problemas cardiacos, como el infarto de miocardio.

Antiguamente la fiebre reumática era la causa más frecuente de problemas valvulares y por tanto de soplos. Hoy en día, está prácticamente erradicada en los países desarrollados, gracias a la utilización de antibióticos.

¿Debemos acudir al médico para ver si tenemos un soplo y nunca nos lo han detectado?

No, no debemos acudir al médico sólo para descartar un soplo. Sí es una buena idea realizar revisiones de salud periódicas, con mayor frecuencia cuanto mayores somos o si vamos a emprender un programa de ejercicio físico intenso. Por supuesto y como siempre, también deberíamos acudir al médico si presentamos algún síntoma como dolor en el pecho, palpitaciones, falta de aire o pérdida de consciencia.

En resumen: tener un soplo no significa estar enfermo del corazón. Pero antes de asegurarlo, consulte con su cardiólogo.