Desde que se describió el infarto agudo de miocardio  los cardiólogos hemos buscado una forma que nos permitiera saber, de forma fiable, si un paciente que nos consultaba por un dolor en el pecho podía padecer un infarto agudo de miocardio.

Teniendo en cuenta que el electrocardiograma no es absolutamente inequívoco, sobre todo si cuando vemos al paciente ya no presenta dolor o si el infarto es muy pequeño, hace ya muchos años que se desarrollaron pruebas de analíticas para confirmar el diagnóstico.

Inicialmente, se medía el nivel de una enzima, la creatinfosfokinasa (CPK ó CK). El problema de esta prueba era que tardaba mucho en elevarse lo suficiente en sangre, no era específica del infarto (ya que se elevaba en cualquier tipo de daño muscular) y no era capaz de detectar infartos pequeños.

Para aumentar la especificidad del test se pasó a determinar la CK-MB, que era la isoenzima específica del músculo cardíaco. De esta forma se aumentó algo la fiabilidad del test, aunque no demasiado. Además, continuaba tardando mucho en elevarse en sangre, por lo que se seguía retrasando la toma de decisiones con el paciente. Tampoco era adecuada para detectar infartos de pequeño tamaño.

Se produjo un gran salto para descartar o confirmar la existencia de un infarto cuando se desarrollaron test capaces de determinar los niveles de Troponina. Se trata de una proteína que se libera a sangre cuando existe daño muscular. Las isoformas T2 e I3 son muy específicas de los miocitos o células del músculo cardíaco. En este punto, logramos un gran fiabilidad para confirmar o descartar la existencia de un infarto de miocardio en un paciente que nos consultara por dolor precordial, pero quedaban dos problemas pendientes:

• habíamos acortado las 12 horas de espera de la CK a sólo 6, pero aún no es suficiente, ya que el tiempo es absolutamente crucial en el tratamiento del infarto.
• todavia no se podían detectar daños miocárdicos muy pequeños.

Desde hace pocos años, contamos con nuevos test diagnósticos que son capaces de determinar niveles muy bajos de Troponina. Los llamamos Troponina ultrasensible (hs-cTnT). Estas determinaciones han llevado a una importante mejora en el diagnóstico precoz de los pacientes portadores de un infarto de miocardio, aunque este sea de muy pequeño tamaño, ya que somos capaces de confirmar o descartar su existencia, con gran seguridad, tan sólo a las 3 horas del inicio del cuadro.

A propósito de este tema se ha publicado recientemente un meta-análisis en la revista Annals of Internal Medicine a raíz del estudio de 9241 pacientes integrantes de 11 grupos distintos. Este estudio determina que, si clasificamos como grupo de bajo riesgo a los pacientes que consultan por dolor precordial, con ECG normal y hs-TnT < 0.005 a las 3 horas del inicio del cuadro, sólo un 0.5% de estos pacientes presentó un infarto en los 30 días posteriores y ninguno de ellos falleció.

Conclusión: la Troponina T ultrasensible es un marcador rápido y fiable para descartar la existencia de un infarto de miocardio y por lo tanto debería ser incorporada a todos los servicios, hospitalarios o no, que traten urgencias médicas.

cateterismo cardiaco

Un cateterismo cardiaco es un procedimiento diagnóstico que consiste e la introducción de uno o varios catéteres por un vaso sanguíneo para posteriormente llevarlo hasta el corazón, con el fin de estudiar determinados aspectos del mismo.

En este artículo me voy a referir al más frecuente, el cateterismo izquierdo y dentro de este, la coronariografía o estudio de las arterias coronarias.

En este procedimiento, tras aplicar anestesia local, se introducen los catéteres por una arteria, normalmente la arteria radial de la muñeca y se avanzan hasta la raíz aórtica (justo al inicio de la aorta) introduciéndose muy ligeramente en el origen de cada una de las dos arterias coronarias. Posteriormente se inyecta un contraste yodado que permite visualizar el recorrido de la arteria y mediante un intensificador de imágenes (rayos X), es posible grabarlo en vídeo.

De esta forma, somos capaces de determinar la  existencia de estrecheces dentro de las arterias que suministran la sangre necesaria para oxigenar y alimentar al músculo cardiaco. Estrechamientos importantes de estas arterias u obstrucciones totales son las responsables de la angina de pecho y del infarto de miocardio.

Una vez objetivada la existencia de una estrechez lo suficientemente importante para afectar al flujo sanguíneo (normalmente cuando la estenosis es superior o igual al 70%), también podemos, a través del mismo catéter, llevar un Stent (una especie de malla metálica) colocarla y expandirla en el lugar de la estrechez, con el fin de abrir el vaso y restaurar la normal circulación de la sangre.

Si se considera necesario es posible colocar varios Stent en diferente estenosis. En cambio, en otras ocasiones la mejor opción para el tratamiento es la revascularización quirúrgica o implantación de uno o normalmente varios by-pass aorto-coronarios como alternativa para que el flujo sanguíneo pueda llegar por detrás de las estrecheces u oclusiones.

Con el tiempo, el tejido de la pared interna de la arteria (endotelio) tiende a crecer a través de la malla y deja al Stent englobado dentro de la propia pared arterial, de tal manera que si pudiéramos circular por el interior de la arteria en el lugar que se implantó el Stent no veríamos ni rastro de este.

Hasta que este recubrimiento del Stent se produce por completo, existe un riesgo aumentado de formación trombos a dicho nivel. Con el fin de evitarlo, los pacientes a los que se les ha implantado uno o varios Stent precisan un tratamiento con medicamentos que llamamos antiagregantes plaquetarios.

En conclusión: la coronariografía diagnóstica (cateterismo cardiaco izquierdo) es un procedimiento  realizado con anestesia local, rápido e indoloro que sirve para diagnosticar y tratar estrechamientos en las arterias coronarias, responsables de la angina de pecho e infarto de miocardio.

¿Qué es una prueba de esfuerzo?

Es una prueba, utilizada tanto por los cardiólogos como por los médicos dedicados a la medicina deportiva, que nos ofrece diferente información según para qué fin se utilice.

Las pruebas realizadas en medicina deportiva se suelen hacer en conjunción con un análisis de los gases espirados y con medición de la concentración de ácido láctico en sangre. Están encaminadas fundamentalmente a determinar el grado de entrenamiento de un deportista.

Las pruebas realizadas por los cardiólogos (que es el tema que voy a tratar) se utilizan para determinar diferentes condiciones de la salud cardiovascular del paciente y como eventual prueba complementaria en los estudios de aptitud pre-participación deportiva.

¿En que consiste?

Se trata de someter al sujeto a un esfuerzo máximo, mientras se encuentra monitorizado, con control de su electrocardiograma y de su tensión arterial.

Para realizar el ejercicio se emplea una bicicleta estática a la que se aplican resistencias crecientes o un tapiz rodante con pendientes y velocidades igualmente crecientes. Los tiempos, resistencias y pendientes del ejercicio se hallan determinados según diferentes protocolos establecidos.

La terminación de la prueba dependerá de la información que queramos obtener. Normalmente son pruebas “limitadas por síntomas”; es decir, el paciente pide terminar el esfuerzo cuando ya no puede continuar. En otro casos se termina cuando se llega a conseguir una determinada frecuencia cardiaca del paciente; normalmente la frecuencia máxima para su edad (220 – edad del paciente), o bien el 85% de esa frecuencia.

Otra razón para terminar la prueba es la aparición de determinados problemas en el paciente que hagan aconsejable, por seguridad,  detener el esfuerzo. Por ejemplo: alteraciones electrocardiográficas en la repolarización, arritmias importantes, excesivo aumento de la tensión arterial o descenso de la misma, aparición de dolor torácico progresivo o importante falta de aire.

¿Qué información aporta la prueba de esfuerzo?

La prueba de esfuerzo nos aporta datos sobre:

• La capacidad funcional.
• La existencia de problemas de circulación hacia en músculo del corazón.
• La aparición de alteraciones del ritmo cardiaco con el esfuerzo.
• El comportamiento de la tensión arterial.

¿Qué complicaciones puede tener una prueba de esfuerzo?

Las complicaciones serias son extremadamente raras, pero pueden ocurrir. Por ejemplo

• muerte: 1 por 10.000
• infarto agudo de miocardio: 3.5 por 10.000
• arritmias graves: 48 por 10.000

¿Se puede realizar la prueba a todo el mundo?

No. Ya que es una prueba no exenta de complicaciones, aunque sean raras, se debe evitar en pacientes en los que la realización de un importante esfuerzo físico pueda suponer un gran riesgo.

¿Es el resultado de una prueba de esfuerzo absolutamente fiable para descartar cualquier problema cardiaco?

No. Existen problemas de importancia que pueden no evidenciarse durante una prueba de esfuerzo. Por dicha razón, cuando a un deportista joven se le realiza un estudio de aptitud pre-participación deportiva, la prueba de esfuerzo no es de las que más información aporta, siendo de mayor utilidad la historia clínica y exploración física con un electrocardiograma basal y el ecocardiograma.

En resumen: la prueba de esfuerzo es muy utilizada por el cardiólogo para el diagnóstico y el pronóstico de diferentes problemas cardiacos. Su principal indicación es el estudio de la cardiopatía isquémica.

Al contrario de lo que se puede pensar, no es la prueba que más información aporta para el estudio de deportistas.