infecciones e infartos

A propósito del estudio de la Clínica Mayo, publicado el pasado mes de enero, en el que se demuestra un aumento de los casos de infarto agudo de miocardio y de accidentes cerebrovasculares en los 3 meses posteriores a haber presentado una infección por herpes Zoster, voy a hacer una breve revisión de la situación actual de la teoría infecciosa de la aterosclerosis.

Hace ya 25 años que se empezó a pensar que el proceso conocido como aterosclerosis podía, bien tener un origen infeccioso o que el proceso infeccioso contribuyera a su progresión, a la posterior rotura de la placa, aparición de trombo y desencadenamiento del evento cardiovascular.

Inicialmente, fueron detectados en las placas arteriales de aterosclerosis, diferentes microorganismos como la Chlamydia pneumoniae, el Mycoplasma pneumoniae, el Helicobacter pylori y virus del grupo Herpes o citomegalovirus; aunque recientemente se piensa que el VIH y el virus de la hepatitis C también podrían estar implicados de alguna forma.

El hecho de que la aterosclerosis es un proceso inflamatorio, con algún componente autoinmune, ofrece ya pocas dudas hoy en día. De hecho, se sabe que el padecer procesos inflamatorios autoinmunes como el lupus eritematoso, la artritis reumatoide, la psoriasis o el síndrome antifosfolípido aumenta el riesgo cardiovascular.

Pero,  ¿puede esta inflamación estar producida o ayudada de alguna forma por un agente patógeno? ¿Qué datos indirectos tenemos para pensar en ello?

• Se han hallado estos microorganismos en placas de aterosclerosis.
• En las lesiones ateroscleróticas hay células que se encargan normalmente de la lucha contra la infecciones (linfocitos, monocitos, macrófagos)
• Los individuos con niveles de PCR crónicamente elevados a niveles bajos en sangre tienen un mayor riesgo de presentar un evento cardiovascular. La PCR (proteína C reactiva) es un llamado reactante de fase aguda, que se eleva en sangre en los procesos infecciosos / inflamatorios.
• Los pacientes con enfermedad periodontal (proceso infeccioso/inflamatorio de las encías) tienen un riesgo cardiovascular aumentado.
• Posteriormente a presentar una infección respiratoria o urinaria también aumenta, transitoriamente, el riesgo cardiovascular.
• Presentar una neumonía aumenta el riesgo cardiovascular a corto y largo plazo.

En conclusión, aunque no existe una relación causa – efecto demostrada entre ningún microorganismo y el desarrollo de aterosclerosis ni tampoco en la aparición de eventos cardiovasculares, sí existen indicios que pueden apuntar en dicho sentido. Confirmar esta circunstancia daría un nuevo enfoque para comprender, por ejemplo, la razón del desarrollo de aterosclerosis en individuos sin factores de riesgo cardiovasculares. También aportaría nuevas alternativas terapéuticas.

La testosterona es una hormona que se produce en los testículos con una función anabolizante. Aumenta la masa muscular, el vello corporal, la líbido y la agresividad. Aparece en niveles significativos en la pubertad del varón y va disminuyendo progresivamente a partir de los cuarenta años.

Hoy en día cada vez es mayor el número de varones con un déficit precoz de esta hormona y a ello contribuye de forma significativa el estrés de nuestra vida actual. Disminuir el nivel es estrés, aumentar el tiempo de sueño y el ejercicio físico producen aumentos de esta hormona.

Hasta la fecha se pensaba que el tratamiento hormonal sustitutivo a varones con niveles bajos de testosterona incrementaba el riesgo cardiovascular. Así concluyen dos estudios, el primero publicado en JAMA en 2013 y el segundo en PLOS one en enero del 2014. De hecho, la Fundación Española del Corazón así lo comunicó en una nota de prensa en julio del 2014.

Por otra parte, ya en abril del 2012 un estudio publicado en The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism sugiere lo contrario. A este estudio se le sumaron con posterioridad otros dos: uno del European Journal of endocrinology de 2013 y otro del Annals of Pharmacotherapy en mayo del 2014, que también sugerían un efecto más protector que perjudicial del tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona.

Un reciente estudio presentado en el Congreso del American College of Cardiology, que acaba de finalizar, va más allá y demuestra que los pacientes que recibieron testosterona para paliar un déficit de esta hormona tenían un 80 por ciento menos de riesgo de sufrir un evento cardiovascular grave.

El estudio fue realizado en paciente que presentaban una enfermedad coronaria severa y los beneficios del tratamiento de sustitución con testosterona en gel o inyectada se evidenciaron no sólo al año de tratamiento, sino que persistieron a los tres años.

Este estudio concluye por tanto que el tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona para conseguir valores normales en sangre en pacientes con déficit de esta hormona no sólo no aumenta el riesgo cardiovascular sino que protege del infarto o el ictus y muerte a enfermos coronarios.

En conclusión: de ahora en adelante deberemos quizá en pensar en considerar a la falta de testosterona como un factor de riesgo cardiovascular que puede ser tratado con éxito mediante tratamiento sustitutivo.

Primeramente deberemos definir qué denominamos vida cardiosaludable.

Llevar una vida cardiosaludable es tener en cuenta aquellos hábitos y medidas que podamos tomar o evitar para maximizar la salud de nuestro corazón y nuestros vasos sanguíneos, con el fin de prevenir la aparición de las enfermedades cardiovasculares (principalmente infarto de miocardio e ictus).

En la actualidad, existen numerosos factores asociados a un mayor riesgo cardiovascular, como son:

• el sexo (los varones tienen mayor riesgo).
• la edad (el riesgo aumenta con la edad).
• la hipertensión.
• la raza.
• la diabetes.
• el hábito de fumar
• la hipercolesterolemia.
• la obesidad.
• el sedentarismo.
• el estrés.
• la depresión.
• transtornos del sueño, periodontitis, apnea del sueño, consumo de grasas TRANS, escaso descanso diario, la exclusión social, bebidas azucaradas, climas fríos, la contaminación (incluyendo la acústica), el consumo prolongado de determinados fármacos, otros tóxicos (drogas) y determinadas infecciones (gripe).

Existen, por lo tanto, factores modificables y otros que no lo son.

No podemos cambiar nuestra genética, ni en lo relativo al sexo, raza ni tampoco a nuestra herencia. Tampoco podemos impedir el paso de los años. pero sí podemos modificar muchos otros factores de gran impacto en nuestra salud cardiovascular como es tener un nivel bajo de colesterol (con ayuda farmacológica si es necesario), abstenerse del consumo de grasas TRANS (grasas industriales), mantener una  tensión arterial normal o baja, realizar ejercicio físico moderado de forma regular, abstenerse de fumar y de estar en ambientes con humo, no consumir drogas ni fármacos que no estén indicados por su médico, mantener una buen higiene dental y vacunarse de la gripe si se le recomienda.

Existen otras medidas importantes pero de más difícil aplicación como es tener una buena salud mental: intentando huir del estrés, previniendo la depresión, no trabajando jornadas excesivamente prolongadas, respetando las horas de sueño.

También parece importante el lugar donde se reside, intentando vivir en lugares alejados de la polución, sin excesivo ruido, con un adecuado control de la temperatura y que permita descansar las horas necesarias.

En conclusión: en la actualidad disponemos de mucha información de cómo prevenir las enfermedades cardiovasculares, que son aún la principal causa de mortalidad en las sociedades desarrolladas.

cateterismo cardiaco

Un cateterismo cardiaco es un procedimiento diagnóstico que consiste e la introducción de uno o varios catéteres por un vaso sanguíneo para posteriormente llevarlo hasta el corazón, con el fin de estudiar determinados aspectos del mismo.

En este artículo me voy a referir al más frecuente, el cateterismo izquierdo y dentro de este, la coronariografía o estudio de las arterias coronarias.

En este procedimiento, tras aplicar anestesia local, se introducen los catéteres por una arteria, normalmente la arteria radial de la muñeca y se avanzan hasta la raíz aórtica (justo al inicio de la aorta) introduciéndose muy ligeramente en el origen de cada una de las dos arterias coronarias. Posteriormente se inyecta un contraste yodado que permite visualizar el recorrido de la arteria y mediante un intensificador de imágenes (rayos X), es posible grabarlo en vídeo.

De esta forma, somos capaces de determinar la  existencia de estrecheces dentro de las arterias que suministran la sangre necesaria para oxigenar y alimentar al músculo cardiaco. Estrechamientos importantes de estas arterias u obstrucciones totales son las responsables de la angina de pecho y del infarto de miocardio.

Una vez objetivada la existencia de una estrechez lo suficientemente importante para afectar al flujo sanguíneo (normalmente cuando la estenosis es superior o igual al 70%), también podemos, a través del mismo catéter, llevar un Stent (una especie de malla metálica) colocarla y expandirla en el lugar de la estrechez, con el fin de abrir el vaso y restaurar la normal circulación de la sangre.

Si se considera necesario es posible colocar varios Stent en diferente estenosis. En cambio, en otras ocasiones la mejor opción para el tratamiento es la revascularización quirúrgica o implantación de uno o normalmente varios by-pass aorto-coronarios como alternativa para que el flujo sanguíneo pueda llegar por detrás de las estrecheces u oclusiones.

Con el tiempo, el tejido de la pared interna de la arteria (endotelio) tiende a crecer a través de la malla y deja al Stent englobado dentro de la propia pared arterial, de tal manera que si pudiéramos circular por el interior de la arteria en el lugar que se implantó el Stent no veríamos ni rastro de este.

Hasta que este recubrimiento del Stent se produce por completo, existe un riesgo aumentado de formación trombos a dicho nivel. Con el fin de evitarlo, los pacientes a los que se les ha implantado uno o varios Stent precisan un tratamiento con medicamentos que llamamos antiagregantes plaquetarios.

En conclusión: la coronariografía diagnóstica (cateterismo cardiaco izquierdo) es un procedimiento  realizado con anestesia local, rápido e indoloro que sirve para diagnosticar y tratar estrechamientos en las arterias coronarias, responsables de la angina de pecho e infarto de miocardio.

Desde hace ya muchos años se conoce la relación existente entre la enfermedad periodontal (inicialmente gingivitis y posteriormente periodontitis) y la enfermedad cardiovascular.

Hasta un 80% de la población adulta presenta en la actualmente algún grado de enfermedad periodontal. Una mala higiene bucal y la pérdida de dientes secundaria a la existencia de una enfermedad periodontal avanzada se asocia, de forma moderada, al riesgo de padecer una cardiopatía isquémica (angina de pecho e infarto) y de un accidente cerebrovascular (ictus). Incluso después de ajustar el riesgo al resto de factores de riesgo cardiovascular conocidos.

La forma por la que la enfermedad periodontal se asocia a la cardiovascular no es bien conocido pero parece ser que la inflamación crónica de las encías puede, de alguna forma, relacionarse con la enfermedad arterial. Se conoce que el aumento de una proteína que se eleva típicamente en relación a procesos inflamatorios / infecciosos (proteína C reactiva), a bajos niveles y de forma crónica, se relaciona con un aumento del riesgo de padecer un evento coronario.

Por otra parte, también se relaciona la existencia de enfermedad periodontal con la presencia de una disfunción endotelial. Es decir; una afectación de la función de las células que recubren el interior de nuestras arterias y que son fundamentales para proteger frente a la aparición de procesos aterotrombóticos en su interior (origen del infarto e ictus).

Por último, la existencia de un paso de bacterias desde nuestras encías a la sangre y la liberación de endotoxinas; circunstancias que se producen por ejemplo al mascar chicle, pueden ser otras de las causas del desarrollo de enfermedad vascular.

Recientemente se ha presentado un documento de consenso entre la SEC (sociedad española de cardiología y la SEPA (sociedad española de periodoncia) precisamente sobre esta cuestión, enfatizando la «importancia de los hábitos de vida saludables recomendados por los cardiólogos, que tienen un impacto positivo sobre el control de las patologías de la boca. Al mismo tiempo, una óptima salud oral es buena para el corazón. Además, los hábitos de vida saludables recomendados por los cardiólogos tienen un impacto positivo sobre la salud oral, de forma que todo está relacionado».

También desde la Sociedad europea de cardiología y desde la SEPA se recomienda a los cardiólogos tomar la enfermedad periodontal como un factor de riesgo cardiovascular añadido y así manejar al paciente de forma integral.

Y ahora, la pregunta pendiente. Por una parte parece claro que la enfermedad periodontal está asociada a la aparición de problemas cardiovasculares, pero ¿es posible que el correcto tratamiento de la enfermedad periodontal mejore la cardiovascular?

Pues hasta ahora no está claro. Se ha demostrado una mejoría de la función del endotelio vascular tras seis meses de tratamiento intensivo frente a la enfermedad periodontal. Aún no se conoce con certeza si este efecto se prolonga a largo plazo, ni si se produce una prevención de la progresión de la enfermedad cardiovascular o una disminución significativa de los eventos.

En conclusión: la enfermedad periodontal debe de considerarse como un factor asociado al desarrollo de problemas cardiovasculares. El tratamiento de dicha enfermedad mejora aspectos relacionados con la aparición de cardiopatía isquémica y de ictus. Hacen falta estudios posteriores que clarifiquen si el tratamiento de la enfermedad periodontal influye en la mejoría de la cardiovascular a largo plazo y si se produce una disminución significativa de eventos y de mortalidad.