No he podido dejar pasar el tema por más tiempo. Creo que es lo suficientemente importante para que volvamos con ello.

¿Por qué debo seguir actualmente tomando Sintrom?

Como ya expresé en el post que escribí en enero del 2015, el Sintrom ha sido un fármaco muy útil desde hace muchos años, que ha salvado gran cantidad de vidas y evitado secuelas muy importantes en un gran número de pacientes. En la actualidad sigue teniendo su indicación previniendo la aparición de trombos, pero en un campo cada vez más pequeño de pacientes.

El uso de anticoagulantes orales tiene, hoy en día, su indicación principal en la prevención del ictus en los pacientes portadores de una fibrilación auricular de origen no valvular; es decir en paciente que tiene esa arritmia y no presentar una valvulopatía llamada estenosis mitral ni prótesis cardiacas mecánicas. Y os informo de que la estenosis mitral está prácticamente desapareciendo en nuestro medio, tras la práctica erradicación de la fiebre reumática, que era el origen de esa afectación valvular.

Desde hace ya unos años, han salido unos nuevos fármacos que llamamos genéricamente NACOs (nuevos antiacoagulantes orales) con un efecto superior en la prevención de la aparición de ictus, con menos efectos secundarios en relación a sangrados de gravedad, que no precisan controles de coagulación periódicos (a diferencia del Sintrom, mensuales), que no interaccionan con los alimentos (la anticoagulación con Sintrom está muy influida principalmente por las verduras de la dieta) y que tampoco interaccionan con tantísimos medicamentos como lo hace el Sintrom.

Bueno, bien,… pero el Sintrom es un medicamento con mucha experiencia a su espalda, que ha salvado muchas vidas. ¿Debemos realmente dejarlo de lado por unos fármacos nuevos nuevos y probablemente mucho más caros? ¿Por qué?

Sí, debemos de ir dejándolo de lado y administrarlo sólo a los pacientes que no se les puede dar NACOs. ¿Por qué?. Os lo voy a volver a explicar de forma esquemática:

• Son más eficaces.
• Tienen menos efectos secundarios.
• Poseen muchísimas menos interacciones con otros medicamentos.
• No interaccionan con la alimentación del paciente.
• Y… hacen la vida del paciente mucho más fácil, cómoda y segura.

No lo entiendo. ¿Entonces por qué se sigue prescribiendo el Sintrom en este tipo de pacientes? ¿Por que no se cambia el tratamiento de Sintrom a los NACOs en todos los pacientes apropiados?

La respuesta es muy sencilla e incuestionable: únicamente por el precio.

Cómo ya vimos en el post de noviembre del año pasado, el nivel elevado de colesterol es una de las principales causas para el desarrollo de una enfermedad cardiovascular. También vimos que unos fármacos, llamados estatinas, eran los más efectivos en reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes que presentaban hipercolesterolemia.

Desde entonces existen nuevas evidencias de que otros dos fármacos: el ezetimibe y el alirocumab pueden ser también beneficiosos en ese sentido.

El primero de ellos, la ezetimiba, es un fármaco con amplia experiencia clínica, que lleva en el mercado desde el año 2003. Sin embargo, no ha sido hasta el final del estudio IMPROVE-IT, en noviembre de 2014, cuando demostró su utilidad clínica, disminuyendo, todavía más, la aparición de eventos cardiovasculares cuando se añadía al tratamiento con estatinas.

La acción de este fármaco es impedir la absorción de colesterol en el intestino. A pesar de su larga trayectoria en el mercado y de haber constatado importantes descensos en el colesterol, no se disponía de ningún estudio que demostrara que ese descenso del colesterol se correspondía con una disminución en la aparición de problemas cardiovasculares.

Tras este estudio se evidenció que la ezetimiba no sólo produce una reducción añadida de colesterol, sino también una disminución de los eventos y de la mortalidad cardiovascular, que es más importante en los pacientes diabéticos.

El mes pasado fue aprobado por la FDA (Food and drugs administration) de Estados Unidos, el Alirocumab. Se trata de un nuevo fármaco para el tratamiento de los pacientes con hipercolesterolemia, posicionado en este momento como de segundo escalón, indicado para los pacientes en los que, por cualquier razón, no es efectivo o suficiente el tratamiento con dieta y estatinas para lograr los objetivos deseados de colesterol en sangre.

El fármaco es un anticuerpo monoclonal humano que favorece la eliminación del LDL colesterol (el colesterol “malo”). Su administración en por vía subcutánea en una inyección cada 15 días.

La aprobación definitiva del fármaco fue consecuencia del final de un estudio presentado en el congreso de la sociedad europea de cardiología del año pasado. El estudio ODYSSEY demostró que los pacientes tratados con Alirocumab experimentaban una reducción del 50% del LDL-colesterol y de un 54% de los eventos cardiovasculares.

 En conclusión: en la actualidad ya tenemos alternativas eficaces al tratamiento con estatinas en pacientes que no las toleran o que no llegan a las reducciones de colesterol esperadas a pesar del tratamiento con las mismas.

Depende de varias cosas: del tiempo que se vaya a tomar, de la dosis, de la existencia de patología cardiovascular de base del paciente o de su riesgo cardiovascular.

En la reunión del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilacia (PRAC), celebrada a principios del presente mes de abril, se advierte que el Ibuprofeno a altas dosis (2.400 mg al día o mas) produce un ligero aumento del riesgo de padecer problemas cardiovasculares. No se produce aumento del riesgo en dosis de hasta 1.200 mg al día. La misma advertencia se aplica a dosis a partir de 1.200 mg al día de dexibuprofeno.

El PRAC forma parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y aunque ésta última aún no ha lanzado su recomendación oficial, es muy posible que finalmente se produzca en este sentido.

Tras la revisión europea que se ha realizado acerca del riesgo cardiovascular de ibuprofeno y dexibuprofeno, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda a los profesionales sanitarios:

No administrar dosis altas de ibuprofeno o dexibuprofeno a pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.

Antes de iniciar tratamiento a largo plazo con ibuprofeno o dexibuprofeno, sobre todo si se requieren dosis altas, se deberán evaluar cuidadosamente los factores de riesgo cardiovascular asociados del paciente.

¿Qué es el ibuprofeno?

Es un potente analgésico / antiinflamatorio perteneciente a los AINEs no selectivos de la COX-2. ES decir; iniben la COX-1 y la COX-2. Al mismo grupo pertenece, por ejemplo, la Aspirina y el Naproxeno entre otros muchos.

Como suelo decir a mis pacientes cuando me piden que les recete un medicamento sin efectos secundarios: todos los fármacos que tiene un efecto beneficioso, pueden también presentar algún efecto secundario. A continuación les pido que desconfíen de esos medicamentos en los que el prospecto señala que no tiene ninguna contraindicación ni tampoco ningún efecto secundario. Estos preparados generalmente no tienen efecto de ningún tipo, ni bueno ni malo.

Volviendo al grupo de fármacos que nos ocupa y al que pertenecen la gran mayoría de los medicamentos que tomamos cuando presentamos algún tipo de dolor, sabemos desde hace tiempo que uno de los efectos secundarios potenciales que presentan es el aumento del riesgo de padecer un evento cardiovascular grave (infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y muerte cardiovascular). También disminuyen el efecto protector de la aspirina a bajas dosis usada como antiagregante plaquetario en la prevención de dichos eventos.

Cuando consideramos este riesgo potencial debemos pensar en cual va a ser la duración del tratamiento, la dosis diaria utilizada, el riesgo cardiovascular de base del paciente y la posibilidad de que ya padezca una enfermedad cardiovascular.

El aumento del riesgo cardiovascular de estos fármacos tiene relación directa con la dosis empleada, la frecuencia de administración y la duración del tratamiento. El tratamiento con este grupo de fármacos deberá hacerse con la menor dosis eficaz y el tiempo más corto posible (en tratamientos de corta duración (de menos de 1 mes) el incremento del riesgo que se produce es extremadamente bajo). El Naproxeno se muestra como el AINE más seguro desde este punto de vista.

Tanto en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida, como en aquellos que han presentado un problema cardiovascular o bien tienen un alto riesgo de padecerlo, se recomienda la utilización de Naproxeno, ya que es el único de todo este grupo de fármacos en el que no se ha evidenciado, de forma clara, un aumento del riesgo cardiovascular.

También el fármaco que hoy nos ocupa, el ahora denostado Ibuprofeno, sería una buena alternativa cuando se utiliza a bajas dosis y en episodios recortados y esporádicos, sobre todo en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida.

En general, no se debe utilizar fármacos de este grupo en pacientes con un síndrome coronario agudo (infarto de miocardio o angina inestable), en pacientes con cirugía coronaria reciente ni en pacientes en insuficiencia cardiaca.

¿Existen alternativas al tratamiento con AINEs?

Se ha propuesto la utilización de opioides (codeína, mórficos) o Paracetamol como alternativa para tratar el dolor; es decir como analgésicos, ya que estos fármacos no poseen capacidad antiinflamatoria. Sin embargo, se ha comprobado que estos fármacos también presentan riesgos de varios tipos, incluido el cardiovascular. Parece que en el caso de los opioides es incluso mayor que con los AINEs y aunque no se han realizado estudios comparativos con el Paracetamol, se sabe que también aumenta el riesgo entre 1.4  y 1.7 veces con respecto a los que no recibieron ningún tratamiento. Por otra parte, algunos de los AINEs selectivos de la COX-2 han tenido que ser retirados del mercado por esta razón.

En conclusión: el ibuprofeno y prácticamente todos los medicamentos de su grupo aumentan el riesgo de padecer un problema cardiovascular grave. Si han de ser utilizados, se deberá tener en cuenta el riesgo de base del paciente y se utilizaran durante el menor tiempo posible y con la menor dosis efectiva.