Una preocupación habitual de mis pacientes a los que prescribo tratamiento con estatinas son los posibles efectos secundarios de este tratamiento y en particular la posibilidad de padecer enfermedades hepáticas o cáncer.

Siempre encuentro la ocasión para demostrar a mis pacientes los beneficios de llevar un tratamiento para disminuir los niveles de LDL colesterol, cuando está indicado. Hoy por hoy, las estatinas son aún los fármacos más utilizados y prescritos. También intento desmitificar esos «peligrosos» efectos secundarios del tratamiento con estatinas.

Según un artículo publicado el pasado 12 de julio en el Journal of Clinical Oncology,  los pacientes del Framingham Heart Study con indicación de recibir tratamiento con estatinas por su mayor riesgo cardiovascular, presentaban también casi el doble de riesgo de padecer un cáncer. Estos pacientes también presentaban diez veces más mortalidad por cáncer y por otro tipo de problemas con respecto a los que no tenían indicaciones de recibir tratamiento con estatinas.

Esto no significa de ninguna forma que las estatinas aumenten el riesgo de cáncer, sino que existen factores de riesgo comunes entre la enfermedad cardiovascular y el cáncer

De hecho, múltiples estudios observacionales sugieren que el tratamiento previo con estatinas se asocia con un estadío más temprano del cáncer en el momento del diagnóstico, menor mortalidad y aumento de la supervivencia. Para explicar esta circunstancia, uno de los mecanismos propuestos es una limitación de la proliferación celular asociada a una menor disponibilidad de colesterol.

Con anterioridad, ya escribí un artículo que relacionaba las estatinas con posibles beneficios en algunos tipos de cáncer.

Como conclusión, los autores resaltan la oportunidad de mejorar la salud pública, siendo conscientes de estos factores de riesgo comunes y sabiendo que los pacientes con indicación de tratamiento con estatinas para prevención de enfermedad cardiovascular también tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer y de morir por él.

Por el contrario, aún no tenemos suficiente información que aclare las razones por las que los pacientes que presentaron un cáncer mientras seguían tratamiento con estatinas, tenían un mejor pronóstico de su enfermedad con respecto a los que no recibían este tratamiento.

Es conocido que la disfunción eréctil es un marcador de riesgo para presentar un evento cardiovascular. Para conocer si los pacientes que presentaban disfunción eréctil y habían presentado u infarto de miocardio presentaban mayor mortalidad o mayor incidencia de eventos posteriores, se realizó un estudio sueco que se ha presentado este mes en el congreso anual del American College of Cardiólogy.

Se incluyeron 43.145 varones, de los cuales el 7.1% desarrolló disfunción eréctil durante los 6.2 años de seguimiento de media. A estos pacientes se los trató con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 o con Alprostadilo.

Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 redujeron en un 30% la mortalidad y en un 36% los ingresos por insuficiencia cardiaca. Además este descenso de los eventos cardiovasculares fue dosis dependiente. No se evidenciaron mejora en estos parámetros en los pacientes tratados con Alprostadilo.

Aunque los pacientes en tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 presentaron menor mortalidad y curso clínico que los que no presentaban disfunción eréctil, es demasiado arriesgado decir que este tipo de fármacos son protectores, ya que probablemente se les recetó a paciente en mejor situación cardiovascular que a los que no fue posible administrárselos. Pero sí es posible al menos, afirmar que se tratan de fármacos seguros tras haber presentado un infarto de miocardio.

Las estatinas son un grupo de fármacos con capacidad de importantes descensos del colesterol plasmático, ampliamente utilizados para la prevención cardiovascular.

Es cierto que las estatinas pueden tener efectos secundarios y si los presentan es necesario cambiarlos o a otro del mismo grupo o a veces cambiar de grupo farmacológico.

Sí. Todos los fármacos que tiene una acción beneficiosa tienen potencialmente efectos colaterales que pueden presentarse y que necesitan evaluarse para decidir la actitud a seguir.

En el caso de las estatinas y a pesar de ser uno de los fármacos que mayor beneficio han aportado en los últimos tiempos a la salud cardiovascular de la población, se oyen en la calle y también en ocasiones entre profesionales de la medicina advertencias continuas sobre los perjuicios que puede causar tomar este tratamiento.

No me canso de repetir que las estatinas, a pesar de tener efectos secundarios que pueden aparecer, la inmensa mayoría de los pacientes que los toman no los presentan y tienen la suerte de seguir un tratamiento que en su caso probablemente les va a aumentar la esperanza de vida.

En el post de hoy no me voy a referir a los beneficios de las estatinas desde el punto de vista cardiovascular sino que voy a mencionar un reciente estudio publicado el pasado mes de febrero en Journal of Clinical Oncology realizado por The Breast International Group, realizado en 8.010 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama invasivo en estadío precoz, con receptores hormonales positivos, entre los años 1998 y 2003.

Los autores concluyen que el tratamiento con medicación para bajar el colesterol (principalmente estatinas) puede tener un papel en la prevención de la recurrencia del cáncer de mama con receptores hormonales positivos, en estadío precoz.

Evidenciaron que las pacientes con cáncer de mama, que estaban tratadas con medicación para disminuir el colesterol plasmático, presentaban características del tumor más beneficiosas (incluido menor tamaño) y mejoraban sus resultados con respecto a las que no los utilizaban.

Estas pacientes tenían una supervivencia sin enfermedad un 21% mejor, una mejoría del 24% del intervalo libre de enfermedad y del 26% del intervalo de la recurrencia a distancia, comparadas con las que no tomaban esa medicación.

En conclusión: las estatinas, aunque con posibles efectos secundarios, no sólo tienen un indiscutible papel en la prevención cardiovascular, sino posiblemente también en otras patologías como es el caso de algún tipo de cáncer de mama.

Según un nuevo estudio, publicado en marzo de este año, en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, el tratamiento de reemplazamiento hormonal sustitutivo con estrógenos, iniciado precozmente tras la menopausia reduce el desarrollo de aterosclerosis (estrechamiento de las arterias).

En estudios previos, los resultados habían sido dispares. Desde encontrarse un aumento del riesgo cardiovascular, de cáncer de mama y de trombosis venosa profunda en un estudio, hasta una evidenciar una disminución del riesgo de cáncer de mama, de enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mortalidad total en otro.

En consonancia con estudios previos, este estudio pone de manifiesto que el momento de inicio del tratamiento con estradiol, con o sin progesterona añadida, es fundamental para la consecución del efecto beneficioso sobre la progresión del daño vascular arterial. Así, si el tratamiento hormonal sustitutivo se comenzaba cerca de la menopausia (como máximo 6 años después) se obtenía un efecto de protección frente al desarrollo de aterosclerosis, a diferencia de cuando el tratamiento se iniciaba de forma tardía (10 años o más tras la menopausia) en que no se obtenía dicha protección.

En el presente estudio, la variable utilizada para determinar el resultado fue la medición del grosor íntima-media de la arteria carótida. Dicho valor se ha correlacionado estrechamente con el grado de aterosclerosis del resto de arterias del cuerpo y por lo tanto con la aparición de eventos cardiovasculares adversos.

A pesar que se objetivó un menor grosor de la íntima-media en las pacientes que comenzaron pronto, tras la menopausia, el tratamiento hormonal sustitutivo, como indicador de un menos daño arterial, no se pudieron ver diferencias significativas en el resultado del TAC coronario entre las que llevaban tratamiento con estradiol y las que no, a diferencia de estudios previos que sí lo ponían de manifiesto.

Tampoco se encontraron diferencias significativas en la aparición de efectos adversos graves asociados al tratamiento con estrógenos como el infarto de miocardio, el cáncer de mama, la trombosis venosa profunda ni el tromboembolismo pulmonar.

Este estudio refuerza la creencia de que el efecto favorable de los receptores estrogénicos arteriales sobre la aparición de ateroclerosis se puede perder al tiempo de no tener estrógenos circulantes.

En conclusión, el momento de inicio del tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos es fundamental en la progresión de la aterosclerosis, medida mediante el grosor de la íntima-media carotídea, detectándose una mejora en ese parámetro si el tratamiento empieza antes de 6 años después de la menopausia.

Los coxib aumentan el riesgo cardiovascular en mayor medida que la mayoría de los AINEs clásicos.

En el post publicado hace algo más de un año sobre el ibuprofeno, hacíamos un repaso sobre el grupo de fármacos denominado AINEs (analgésicos / antiinflamatorios no esteroideos) y concluíamos que el ibuprofeno y prácticamente todos los medicamentos de su grupo aumentaban el riesgo de padecer un problema cardiovascular grave y que si tenían que ser utilizados, se debía tener en cuenta el riesgo de base del paciente y se debían utilizar durante el menor tiempo posible y con la menor dosis efectiva.

Hoy en día, existe un grupo de medicamentos que están imponiéndose a los AINEs tradicionales y son los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 o también llamados coxib (meloxicam, rofecoxib, celecoxib, parecoxib, etoricoxib y valdecoxib). Los AINEs, inicialmente eran inhibidores no selectivos de la COX. Con posterioridad se evidenció que si se lograba inhibir tan sólo la isoforma 2 disminuían los efectos gastrolesivos, manteniendo la eficacia analgésica y antiinflamatoria. De ahí que estos fármacos se han ido prescribiendo cada vez en mayor medida.

¿Pero, qué ocurre con el riesgo cardiovascular? ¿Son mejores, peores o iguales que los antiinflamatorios clásicos?

Por una parte y aunque es cierto que los coxib tienen menos riesgo de producir complicaciones gastrointestinales, también presentan un aumento de 1.8 veces con respecto al placebo; mucho menor que el de los inhibidores no selectivos, como el ibuprofeno (4 veces más) y el naproxeno (4.2 veces).

Por otra parte, parece claro que tanto el diclofenaco como los cox-2 más modernos aumentan el riesgo cardiovascular de los pacientes que sigue tratamiento con ellos, siendo esta circunstancia mucho más peligrosa en pacientes con un mayor riesgo cardiovascular de base. Es decir; en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, con hipertensión arterial, con diabetes, dislipemia o en fumadores. De hecho, algunos coxib (rofecoxib y valdecoxib) fueron retirados del mercado de algunos países porque se concluyó que el riesgo cardiovascular para paciente era mayor que los beneficios obtenidos.

En contraposición, los AINEs con mayor mayor capacidad gastrolesiva, por inhibición de ambas isoformas de la COX, el ibuprofeno y sobre todo el naproxeno, se consideran alternativas razonablemente seguras desde el punto de vista cardiovascular. Aunque se sugiere que el efecto gastrolesivo de estos fármacos puede ser atenuado tomando inhibidores de la bomba de protones (ejem. omeprazol), existen trabajos recientes que asocian también a este grupo de fármacos (inhibidores e la bomba de protones) un aumento del riesgo cardiovascular como también plasmé en el post de junio del año pasado.

El pasado mes de marzo publicaron las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el uso de coxib:

• La prescripción de coxib requiere una evaluación cuidadosa en cada caso sobre el riesgo de complicaciones cardiovasculares y el riesgo de sangrado digestivo.
• La venta de coxib debe acompañarse de una advertencia al paciente del peligro de sus frecuentes complicaciones cardiovasculares.
• Los coxib no deben utilizarse en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Cuando se prescriban los AINEs tradicionales, los coxib antiguos como el diclofenaco deben evitarse, ya que no existe ninguna razón objetiva para su prescripción.