¿Qué es una prueba de esfuerzo?

Es una prueba, utilizada tanto por los cardiólogos como por los médicos dedicados a la medicina deportiva, que nos ofrece diferente información según para qué fin se utilice.

Las pruebas realizadas en medicina deportiva se suelen hacer en conjunción con un análisis de los gases espirados y con medición de la concentración de ácido láctico en sangre. Están encaminadas fundamentalmente a determinar el grado de entrenamiento de un deportista.

Las pruebas realizadas por los cardiólogos (que es el tema que voy a tratar) se utilizan para determinar diferentes condiciones de la salud cardiovascular del paciente y como eventual prueba complementaria en los estudios de aptitud pre-participación deportiva.

¿En que consiste?

Se trata de someter al sujeto a un esfuerzo máximo, mientras se encuentra monitorizado, con control de su electrocardiograma y de su tensión arterial.

Para realizar el ejercicio se emplea una bicicleta estática a la que se aplican resistencias crecientes o un tapiz rodante con pendientes y velocidades igualmente crecientes. Los tiempos, resistencias y pendientes del ejercicio se hallan determinados según diferentes protocolos establecidos.

La terminación de la prueba dependerá de la información que queramos obtener. Normalmente son pruebas “limitadas por síntomas”; es decir, el paciente pide terminar el esfuerzo cuando ya no puede continuar. En otro casos se termina cuando se llega a conseguir una determinada frecuencia cardiaca del paciente; normalmente la frecuencia máxima para su edad (220 – edad del paciente), o bien el 85% de esa frecuencia.

Otra razón para terminar la prueba es la aparición de determinados problemas en el paciente que hagan aconsejable, por seguridad,  detener el esfuerzo. Por ejemplo: alteraciones electrocardiográficas en la repolarización, arritmias importantes, excesivo aumento de la tensión arterial o descenso de la misma, aparición de dolor torácico progresivo o importante falta de aire.

¿Qué información aporta la prueba de esfuerzo?

La prueba de esfuerzo nos aporta datos sobre:

• La capacidad funcional.
• La existencia de problemas de circulación hacia en músculo del corazón.
• La aparición de alteraciones del ritmo cardiaco con el esfuerzo.
• El comportamiento de la tensión arterial.

¿Qué complicaciones puede tener una prueba de esfuerzo?

Las complicaciones serias son extremadamente raras, pero pueden ocurrir. Por ejemplo

• muerte: 1 por 10.000
• infarto agudo de miocardio: 3.5 por 10.000
• arritmias graves: 48 por 10.000

¿Se puede realizar la prueba a todo el mundo?

No. Ya que es una prueba no exenta de complicaciones, aunque sean raras, se debe evitar en pacientes en los que la realización de un importante esfuerzo físico pueda suponer un gran riesgo.

¿Es el resultado de una prueba de esfuerzo absolutamente fiable para descartar cualquier problema cardiaco?

No. Existen problemas de importancia que pueden no evidenciarse durante una prueba de esfuerzo. Por dicha razón, cuando a un deportista joven se le realiza un estudio de aptitud pre-participación deportiva, la prueba de esfuerzo no es de las que más información aporta, siendo de mayor utilidad la historia clínica y exploración física con un electrocardiograma basal y el ecocardiograma.

En resumen: la prueba de esfuerzo es muy utilizada por el cardiólogo para el diagnóstico y el pronóstico de diferentes problemas cardiacos. Su principal indicación es el estudio de la cardiopatía isquémica.

Al contrario de lo que se puede pensar, no es la prueba que más información aporta para el estudio de deportistas.

¿Qué es el colesterol?

Es una sustancia grasa presente en todas las células de nuestro cuerpo, necesaria para la formación de hormonas, vitaminas, ácidos biliares e incluso la propia membrana de nuestras células. Es, por lo tanto, una sustancia indispensable para la vida.

¿Cómo adquirimos el colesterol?

La mayor parte del colesterol lo fabricamos en nuestro hígado y sólo, aproximadamente, un 25% procede de lo que ingerimos en la dieta. Por esa razón, existen personas vegetarianas que tienen el colesterol elevado.

¿Cual es el nivel normal de colesterol?

Un colesterol total de hasta 200 mg/dl se considera normal, aunque existen cada vez más expertos que aconsejan reducirlo hasta un máximo de 190 mg/dl. Se ha demostrado que personas con un colesterol total de 240 mg/dl tienen el doble de riesgo de padecer un infarto de miocardio que las personas que tienen 200.

¿Qué es el colesterol “bueno” y “malo”?

Existen diferentes tipos de colesterol en nuestra sangre, dependiendo de a qué proteínas va unido. Los más importantes son el HDL y el LDL. El colesterol “bueno” va unido a una lipoproteína de alta densidad (HDL, “high density lipoprotein”), que se encarga de transportar el colesterol sobrante al hígado para que sea destruido. El colesterol “malo” viaja unido a una lipoproteína de baja densidad (LDL; “low density lipoprotein”) y es capaz de depositarse en las paredes de las arterias y producir la aterosclerosis (estrechamiento de las arterias).

¿A partir de qué niveles tenemos que tratar nuestro colesterol?

Es una pregunta cuya respuesta está en constante cambio y evolución. Se considera que, para la población general, es conveniente reducirlo a partir de 200 mg/dl de colesterol total o de 130 de LDL. Existen personas en las que esta recomendación es insuficiente; ya sea porque tienen una aterosclerosis demostrada o porque presentan un riesgo alto de padecer un problema cardiovascular. Para este grupo de pacientes de “alto riesgo” el tratamiento ha de ser diferente.

¿Qué pacientes entran en este grupo de alto riesgo?

• Pacientes que tienen enfermedad cardiovascular demostrada.
• Paciente con LDL colesterol muy elevado: mayor de 190 mg/dl.
• Pacientes con otros factores añadidos que hacen que su riesgo de padecer un problema cardiovascular sea superior al 7.5% en los siguientes 10 años.
• Pacientes diabéticos.

¿Cómo se deber tratar a estos paciente de alto riesgo?

Aunque todos los expertos aconsejan tratar a estos pacientes con unos fármacos llamados estatinas, la manera de hacerlo es diferente según las diferentes sociedades científicas.

Algunos expertos aconsejan tratar a esos pacientes dependiendo de su nivel de LDL colesterol para conseguir bajarlo por debajo de unas determinadas cifras (100 o 70 mg/dl).

Otros expertos aconsejan tratarlos dependiendo del nivel de riesgo de los pacientes, sin tener en cuenta los niveles previos de colesterol y sin tratar de llegar a niveles objetivo determinados. Aconsejan únicamente dos pautas tratamiento: de “alta intensidad” o de “moderada intensidad”; es decir con dosis máximas o dosis intermedias de estatinas.

¿Cual es nivel óptimo de colesterol?

En realidad no se conoce con exactitud. El estudio JUPITER y el IMPROVE-IT demuestran que los pacientes en los que el LDL colesterol se acerca a 50 mg/dl son los que conseguían mayores reducciones en la aparición de problemas cardiovasculares. Por eso, actualmente se piensa que cuanto más bajo está el LDL colesterol, mejor. Hoy en día se recomienda llegar a cifras de entre 50 y 70 mg/dl, pero sin bajar de 40 mg/dl.  Aunque no existen pruebas concluyentes de que niveles excesivamente bajos de LDL colesterol puedan ser perjudiciales, ya que el colesterol es fundamental para la formación de diferentes sustancias y de componentes celulares, se recomienda no disminuirlo excesivamente hasta tener datos más concluyentes al respecto.

¿Por qué utilizamos esos fármacos llamados estatinas para el tratamiento? ¿No existen otros?

Las estatinas son hasta ahora los fármacos más potentes para bajar el colesterol y los que más estudios avalan su utilización. Además, es posible que disminuyan los problemas cardiovasculares también por otro mecanismo no conocido e independiente de la propia bajada del colesterol (los controvertidos efectos pleiotrópicos).

Este mismo mes se ha presentado en el congreso de la American Heart Association (AHA), un estudio en el que se demuestra que un fármaco llamado Ezetimibe, asociado a una estatina, disminuye aún mas el riesgo cardiovascular sobre todo en diabéticos, al conseguir mayores descensos del LDL colesterol.

También está en Fase III de estudio un nuevo fármaco llamado PCSK9 (anticuerpos anti- PCSK9 (proteína convertasa subtilisin/Kexin tipo 9)), que promete grandes reducciones del nivel de LDL colesterol.

¿No es posible disminuir el nivel de colesterol sin tomar medicamentos?

Como hemos mencionado anteriormente, la cantidad del colesterol de nuestra sangre que viene de los alimentos que ingerimos es proporcionalmente pequeña (alrededor de un 25%). Por lo tanto, las medidas dietéticas tendrán un impacto limitado en disminuir nuestro nivel de colesterol en sangre.

El ejercicio físico aeróbico moderado y realizado con regularidad, también ha demostrado mejorar los niveles de colesterol, disminuyendo el LDL y aumentando el HDL.

Estas medidas no farmacológicas serán útiles si se persiguen sólo reducciones moderadas en el nivel de colesterol y también como apoyo al tratamiento farmacológico.

En resumen: aunque el colesterol es una grasa esencial en el funcionamiento de nuestro organismo, disminuir de forma importante el LDL colesterol previene la aparición de aterosclerosis y de eventos cardiovasculares.

Aparentemente sí. Aunque no es un tema completamente aclarado, vamos a intentar aportar datos en ese sentido.

Antes de nada, asentemos las bases.

¿Qué entendemos por frecuencia cardiaca?

Es la cantidad de veces que nuestro corazón late en 1 minuto. También lo llamamos “pulso o pulsaciones por minuto”.

¿Cómo se toma la frecuencia cardiaca?

Se cuenta la cantidad de veces que, en un minuto, palpamos el pulso en una arteria u oímos el latido de  nuestro corazón.

Los lugares donde más fácilmente se palpa el pulso son la arteria radial de la muñeca y la carótida en el cuello.

Existen ocasiones en que las pulsaciones no son regulares. Cuando esto ocurre, la forma más fiable de saber la frecuencia cardiaca es oyendo y contando el latido del corazón o, si esto no es posible, palpando una arteria cercana al corazón, como es la arteria carótida. Es lo que llamamos “pulso central”.

¿De qué depende nuestra frecuencia cardiaca?

En condiciones normales, el corazón late más rápido cuando necesitamos más aporte de sangre a determinados órganos; por ejemplo cuando hacemos deporte o durante la digestión. La frecuencia cardiaca también aumenta en determinadas circunstancias: con la fiebre, si sentimos dolor, si estamos nerviosos, si tenemos anemia, en las alteraciones del tiroides (hipertiroidismo), etc.

Independientemente de estas situaciones en las que nuestras pulsaciones responden a diferentes estímulos, la frecuencia cardiaca basal también se ve influida por condicionantes genéticos (localizados en el cromosoma 4q) y adquiridos que la aumentan: el sobrepeso, la hipertensión, el tabaquismo y el consumo de alcohol.

Ahora vamos al tema que nos ocupa

Por una parte, sabemos que los mamíferos de menor tamaño presentan una mayor frecuencia cardiaca y una menor esperanza de vida. Por ejemplo, el ratón con 500 – 600 pulsaciones por minuto tienen una supervivencia de uno a dos años.

En cambio, los mamíferos de mayor tamaño, como el elefante o la ballena, con sus 20 – 30 latidos por minuto, viven más de 60 años.

Con todos estos datos, se ha establecido una relación semi-logarítmica inversa entre la frecuencia cardiaca y la expectativa de vida. Es decir, a mayor frecuencia cardiaca menor esperanza de vida y viceversa.

En el caso de los humanos, nuestra frecuencia cardiaca es mayor durante la infancia, va disminuyendo en la adolescencia y se estabiliza a partir de los 20 años en una media de 70 latidos por minuto. A principios del siglo XX sólo vivíamos 35 años, lo que se corresponde con la relación de frecuencia cardiaca alta – esperanza de vida baja. Actualmente vivimos alrededor de 80 años, no por haber disminuido nuestra frecuencia cardiaca, sino por el desarrollo socio-económico y cultural.

Bueno… está bien. Los mamíferos más grandes viven más tiempo y tienen menos pulsaciones. Pero, ¿quiere eso decir que la frecuencia cardiaca tiene que ver con la expectativa de vida o son sólo dos cosas que simplemente van parejas?

Se ha demostrado que un ejercicio moderado realizado con regularidad, disminuye la frecuencia cardiaca en reposo y aumenta la esperanza de vida. Por otra parte, los pacientes que han padecido un infarto de miocardio y los que tienen insuficiencia cardiaca viven más si se les trata con unos medicamentos que disminuyen la frecuencia cardiaca.

Numerosos estudios médicos han demostrado una correlación inversa entre la frecuencia cardiaca y la esperanza de vida (*)

Entonces… si con frecuencias cardiacas bajas vivimos más tiempo, ¿se debe tratar a todas las personas que tengan frecuencias cardiacas elevadas para disminuirla aunque no tengan ninguna enfermedad del corazón?

No existe ningún estudio en humanos realizado al respecto. Se han realizado estudios con monos que demuestran que si se les disminuye la frecuencia cardiaca desarrollan menos aterosclerosis (un importante indicador de envejecimiento).

En conclusión: en la actualidad no se recomienda dar medicamentos para bajar la frecuencia cardiaca a personas sanas, aunque tengan frecuencias cardiacas altas. Sí es recomendable descartar y tratar problemas que puedan ser los responsables de ese aumento de las pulsaciones en reposo. 

(*) 1. Resting heart rate as a predictive risk factor for sudden death in middle-aged men

1. Heart-Rate Profile during Exercise as a Predictor of Sudden Death

2. Resting Heart Rate in Cardiovascular Disease

3. Temporal Changes in Resting Heart Rate and Deaths From Ischemic Heart Disease

4. Estudio SHIFT: papel de la ivabradina en la insuficiencia cardiaca y su importancia en la práctica clínica

5. Resting Heart Rate as Predictor for Left Ventricular Dysfunction and Heart Failure

MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)

Es la probabilidad que tiene una persona de padecer un problema relacionado con la obstrucción de las arterias del corazón o del cerebro en un plazo determinado de tiempo (normalmente 10 años).

¿Qué es lo que provoca esos problemas cardiovasculares?

La responsable es la aterosclerosis, que es el estrechamiento de nuestras arterias en diferentes zonas de nuestro organismo.

Esta enfermedad arterial puede dar lugar a la formación de un coágulo que obstruya el paso de sangre en una zona determinada, provocando la falta de riego sanguíneo a un órgano en concreto.

Si la arteria afectada lleva sangre al cerebro ocasionará lo que conocemos por accidente cerebrovascular o ictus. Si se trata una arteria coronaria que alimenta al músculo cardiaco, se producirá un infarto agudo de miocardio.

¿Qué influye en el riesgo?

Existen numerosos factores, unos modificables y otros no. Dentro de los modificables, algunos son de mayor importancia que otros.

• Factores no modificables:
  • Sexo: los hombres tienen inicialmente mayor riesgo, hasta que las mujeres llegan a la la menopausia. A partir de entonces el riesgo se va equilibrando.
  • Edad: cuanto mayores somos, más riesgo tenemos.
  • Raza: según las razas existe mayor incidencia. Por ejemplo: los asiáticos tienen menos infartos y más ictus que los de raza blanca.
  • Antecedentes familiares: existe una clara predisposición a padecer problemas cardiovasculares si nuestros familiares directos los han padecido a una temprana edad (familiares varones antes de los 55 años y mujeres antes de los 65).

• Factores modificables: podemos actuar sobre ellos para modificarlos y así disminuir el riesgo.

Los cuatro más importantes son:

• Hipertensión arterial: tener cifras elevadas de tensión arterial (mayor o igual a 140/90) produce aterosclerosis (estrechamientos de las arterias).
• Hipercolesterolemia: niveles elevados de colesterol LDL (“colesterol malo”) también acelera la aparición de la aterosclerosis.
• Diabetes Mellitus: produce una rápida progresión de la enfermedad arterial.
• Tabaquismo: el hábito de fumar aumenta claramente la arteriosclerosis y la probabilidad de padecer un evento cardiovascular.

Otros factores modificables son:

• Obesidad  central: el sobrepeso y en mayor medida la obesidad aumentan el riesgo. Se ha demostrado que la obesidad más peligrosa es la abdominal; es decir, tener un perímetro abdominal mayor de 94 cm en varones y mayor de 80 cm en mujeres.
• Sedentarismo: la inactividad física aumenta el riesgo. Se recomienda hacer ejercicio físico aeróbico moderado, de forma regular.
• Estrés / depresión: se ha comprobado que el estrés y la depresión también aumentan la posibilidad de padecer un infarto. La personalidad tipo A (autoexigente, competitivo, ambicioso, centrado en el trabajo…) se ha asociado con un riesgo particularmente elevado.
• Consumo de drogas: la cocaína y sus derivados (crack) aumentan 24 veces el riesgo de padecer un infarto en la hora posterior a su consumo en individuos de bajo riesgo. También producen una aterosclerosis precoz.

El consumo de Cannabis aumenta 4.8 veces la posibilidad de padecer un infarto en la hora posterior a su consumo.

• Prevención de la gripe: se ha observado un aumento del número de muertes de origen cardiovascular durante las epidemias de gripe. También se ha demostrado que las campañas de vacunación son eficaces para disminuir dicha mortalidad.
• Higiene periodontal: cada vez existen más datos al respecto. Cepillarse los dientes al menos dos veces al día puede contribuir a prevenir problemas cardiovasculares al disminuir los casos de enfermedad periodontal.

¿Cómo se calcula el riesgo cardiovascular?

Existen diferentes fórmulas desarrolladas para el cálculo de dicho riesgo.

La primera y más importante fue la de Framingham.

Regicor ofrece un cálculo del riesgo, corregido para la población española.

La última de ellas ha sido desarrollada en el 2013 y es la más utilizada en Estados Unidos.

Se considera bajo riesgo cuando la probabilidad obtenida es menos del 5%. Riesgo moderado si está entre el 5 y el 7.5% y alto riesgo por encima del 7.5%.

¿Te atreves a calcular tu riesgo?

En conclusión: es posible modificar la mayoría de factores que influyen en el desarrollo de problemas cardiovasculares. No olvidemos que estos son la causa número uno de mortalidad en países desarrollados. 

De hecho, seríamos capaces de disminuir en más de un 80% nuestro riesgo si aplicáramos correctamente las recomendaciones. 

Se ha demostrado que la realización de ejercicio físico moderado de forma regular, mejora la calidad y la esperanza de vida. Sin embargo, existen datos recientes que nos hacen pensar que NO cualquier práctica deportiva es necesariamente saludable.

Entonces, ¿qué deporte debemos evitar?

En lugar de hablar de qué deporte específico deberíamos evitar, mejor vamos a hablar de qué práctica deportiva puede ser perjudicial. Pero antes, ofreceremos algunos datos:

Existe evidencia científica de que la práctica de un deporte de resistencia y de alta intensidad, se asocia a un incremento del riesgo de padecer una fibrilación auricular (arritmia cardiaca frecuente). Por ejemplo: corredores de maratón, ciclistas de montaña, etc. En estos deportistas se detectan cambios perjudiciales (inflamación y fibrosis) a nivel de las aurículas (cavidades del corazón donde se origina este tipo de arritmia). Estas alteraciones mejoran al cesar la práctica deportiva y la arritmia suele desaparecer.

• Un estudio del Dr.Brugada de 2011 en ratones, constataba que el ejercicio de resistencia continuado durante años, puede provocar alteraciones en la estructura cardiaca, perjudicar la función de los ventrículos y favorecer la aparición de arritmias.
• Otro estudio del Dr. André La Gerche del 2012 , sugiere también que dicho tipo de deporte puede empeorar la función del ventrículo derecho. El autor señala que en algunos deportistas se detectan cambios estructurales crónicos y alteraciones permanentes de la función del ventrículo derecho. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, la recuperación suele ser completa al cesar el esfuerzo.
• El estudio Masters Running Study de abril 2014  del Dr. Matsumura, encuentra que un régimen moderado de carrera (2 ó 3 horas a la semana) es mejor para prolongar la vida que un nivel de ejercicio mayor. De hecho, afirma que la población que no realiza ningún ejercicio físico y los que entrenan largas distancias tienden ambos a tener una menor expectativa de vida que los que realizan un ejercicio moderado.

Todos estos estudios y muchos más que están en marcha, parecen derrumbar la vieja creencia de «cuanto más mejor». Al contrario, parece ser que a partir de un determinado nivel de ejercicio físico las ventajas inicialmente obtenidas, desaparecen y pueden incluso volverse en contra.

¿Existe un nivel mínimo de ejercicio para beneficiarse de sus efectos saludables?

 El ejercicio físico óptimo parece encontrarse entre los 30 y 40 minutos diarios o 2 horas y media a la semana de ejercicio moderado. También 75 minutos semanales de ejercicio físico intenso demuestra un beneficio similar. En todo caso, lo que no parece recomendable es superar una hora de ejercicio físico intenso por sesión.

Recientes estudios demuestran que deportistas de baja-moderada intensidad se benefician de un menor riesgo cardiovascular y de una mayor esperanza de vida. Como por ejemplo:

• Los que sólo realizan 10 minutos diarios de carrera lenta (a menos de 10 Km/h).
• Los que corren menos de 10 Km a la semana.
• Los que sólo corren una o dos veces a la semana.

Por lo tanto, la excusa de “no tengo tiempo para hacer ejercicio» ya no se sostiene. Tiempos muy cortos de ejercicio demuestran ser beneficiosos. En este caso,  «algo es mejor que nada»

En conclusión:

• La idea de que hacer ejercicio “cuanto más tiempo y a mayor intensidad mejor” es falsa. De hecho, puede ser perjudicial.
• Está demostrado que niveles moderados de ejercicio aumentan la esperanza de vida, incluso bajos niveles de ejercicio también son saludables y disminuyen el riesgo cardiovascular.