Estatinas

Las estatinas son fármacos utilizados inicialmente para el tratamiento de la hipercolesterolemia y sus consecuencias. En los últimos años su empleo se ha generalizado extensivamente a niveles cada vez menores de colesterol y actualmente se recomienda, según las circunstancias, incluso para pacientes con colesterol normal o incluso bajo.

En la actualidad la indicación para la prescripción de tratamiento con estatinas se basa mucho más en el riesgo cardiovascular del paciente que en su nivel de colesterol. De esta forma no tratamos a paciente con colesterol elevado si su riesgo cardiovascular es bajo y en cambio tratamos a pacientes con niveles bajos de colesterol si su riesgo es elevado, como es el caso de pacientes que han presentado un infarto de miocardio, para los que se aconseja un tratamiento de “alta intensidad” con estatinas o incluso una combinación de dosis elevadas de estatinas y ezetimiba (otro fármaco para tratar la hipercolesterolemia), independientemente de su nivel de colesterol basal.

Pero, ahora es tiempo de que nos preguntemos: ¿sería beneficioso tratar a todo el mundo con estatinas, independientemente de su nivel de colesterol o de su riesgo?; ¿mejoraría el riesgo individual de cada persona si esta recibiera tratamiento con estatinas?; ¿sería aceptable dar un tratamiento de por vida a todas las personas sanas, con colesterol normal, riesgo cardiovascular bajo y sin sospecha de enfermedad cardiovascular?; ¿serían mayores los efectos secundarios de seguir este tipo de tratamiento que el posible beneficio?; ¿es asumible económicamente esta posibilidad?

La primera pregunta es una cuestion que la comunidad científica ni siquiera quiere plantearse, ya que las implicaciones de una posible respuesta positiva serían devastadoras en muchos aspectos. ¿Cómo decir a la población general sana que debe tomar una pastilla para disminuir su riesgo cardiovascular?; ¿cómo ocultar que existe ese tratamiento?; ¿cómo financiar esta posibilidad?; ¿cómo afrontar las probables críticas de que las sociedades científicas están vendidas a las compañías farmacéuticas y que lo que realmente quieren es vender pastillas?

Todas estas cuestiones no tienen una respuesta aceptable por el momento. Por eso las sociedades científicas prefieren ir con pasos cortos y seguros, recomendando este tipo de tratamiento en los grupos de riesgo más elevados; es decir en los grupos en los que se va a prevenir un mayor números de eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio e ictus) en números absolutos.

Sin embargo, ya existen estudios que demuestran que el tratamiento con estatinas disminuye, en la misma proporción, el número de eventos cardiovasculares, tanto en los grupos de alto como en los de bajo riesgo.

¿Qué ocurrirá en el futuro?

Probablemente, los criterios de tratamiento con estatinas vayan poco a poco siendo más amplios, englobando cada vez a una mayor parte de la población a partir de una determinada edad.

Pero eso sólo es después de haber consultado mi bola de cristal… aunque raramente se equivoca.

Con ocasión del reciente Maratón de Sevilla, que se corrió el pasado domingo, vamos a recordar la necesidad de la realización de un estudio cardiológico previo, para realizar estas pruebas con la mayor seguridad posible.

La muerte súbita durante la realización de ejercicios extenuantes y prolongados es una complicación no excepcional y con una frecuencia creciente, dado las edades cada vez más avanzadas de los deportistas que realizan este tipo de competiciones. El riesgo de padecer un evento cardiovascular fatal oscila entre uno cada 7.500 hasta uno cada 200.000 participantes, siendo más elevada en corredores ocasionales.

Sin embargo, según el reciente registro RACE de París, si el paciente ha sido sometido a un estudio previo per-participación deportiva, como exige la legislación francesa, la probabilidad de padecer un evento cardiovascular grave es realmente muy rara.

Este registro incluye a 511.880 corredores de maratón o de media-maratón, de los cuales sólo 17 presentaron un evento cardiovascular grave (uno de cada 30.000), siendo mortales sólo 2 (uno de cada 250.000).

La causa predominante del evento grave fue el infarto de agudo de miocardio (1.6 por 100.000) del cual no falleció ninguno de los deportistas, dada la rápida actuación del personal sanitario de la competición. Estos deportistas presentaron una parada cardiaca susceptible de ser tratada con un desfibrilador. Todos ellos permanecieron sin síntomas al mes de producirse el evento grave, excepto uno que presentaba daño neurológico residual a la parada cardiaca prolongada.

Según el metanálisis, en el que se incluyeron 6 estudios de este tipo, con mas de 12.500.000 corredores, la inmensa mayoría de fallecimientos (61) se produjeron cuando la parada no era tributaria de tratamiento con desfibrilador y cuando la causa era diferente al infarto de miocardio.

Los deportistas que presentaron estos eventos graves fueron mayoritariamente varones, con edad media de 43 años, con uno o ningún factor de riesgo cardiovascular y cuatro incluso con test de esfuerzo previo normal. Por otra parte, tres de ellos presentaron síntomas anormales previos a la carrera (falta de aire con el esfuerzo con disminución del rendimiento) que podrían haber alertado al corredor.

Los eventos se produjeron durante toda la competición, aunque con mayor incidencia hacia el final de la prueba, sin detectarse diferencias entre la Maratón o la media Maratón.

La causa más frecuente fue el infarto de miocardio, fundamentalmente en mayores de 35 años. Por el contrario, en pacientes más jóvenes esta causa fue excepcional, siendo más frecuentes problemas genéticamente condicionados (canalopatías, cardiopatía congénitas, miocardiopatías, miocarditis,…)

En conclusión: es excepcional morir durante una competición deportiva de resistencia si se realiza un estudio médico previo pre-participación deportiva y la organización del evento cuenta con los medios sanitarios suficientes para la realización de una reanimación cardiopulmonar rápida.

Primeramente deberemos definir qué denominamos vida cardiosaludable.

Llevar una vida cardiosaludable es tener en cuenta aquellos hábitos y medidas que podamos tomar o evitar para maximizar la salud de nuestro corazón y nuestros vasos sanguíneos, con el fin de prevenir la aparición de las enfermedades cardiovasculares (principalmente infarto de miocardio e ictus).

En la actualidad, existen numerosos factores asociados a un mayor riesgo cardiovascular, como son:

• el sexo (los varones tienen mayor riesgo).
• la edad (el riesgo aumenta con la edad).
• la hipertensión.
• la raza.
• la diabetes.
• el hábito de fumar
• la hipercolesterolemia.
• la obesidad.
• el sedentarismo.
• el estrés.
• la depresión.
• transtornos del sueño, periodontitis, apnea del sueño, consumo de grasas TRANS, escaso descanso diario, la exclusión social, bebidas azucaradas, climas fríos, la contaminación (incluyendo la acústica), el consumo prolongado de determinados fármacos, otros tóxicos (drogas) y determinadas infecciones (gripe).

Existen, por lo tanto, factores modificables y otros que no lo son.

No podemos cambiar nuestra genética, ni en lo relativo al sexo, raza ni tampoco a nuestra herencia. Tampoco podemos impedir el paso de los años. pero sí podemos modificar muchos otros factores de gran impacto en nuestra salud cardiovascular como es tener un nivel bajo de colesterol (con ayuda farmacológica si es necesario), abstenerse del consumo de grasas TRANS (grasas industriales), mantener una  tensión arterial normal o baja, realizar ejercicio físico moderado de forma regular, abstenerse de fumar y de estar en ambientes con humo, no consumir drogas ni fármacos que no estén indicados por su médico, mantener una buen higiene dental y vacunarse de la gripe si se le recomienda.

Existen otras medidas importantes pero de más difícil aplicación como es tener una buena salud mental: intentando huir del estrés, previniendo la depresión, no trabajando jornadas excesivamente prolongadas, respetando las horas de sueño.

También parece importante el lugar donde se reside, intentando vivir en lugares alejados de la polución, sin excesivo ruido, con un adecuado control de la temperatura y que permita descansar las horas necesarias.

En conclusión: en la actualidad disponemos de mucha información de cómo prevenir las enfermedades cardiovasculares, que son aún la principal causa de mortalidad en las sociedades desarrolladas.

salva de fibrilación auricular

Cada contracción de nuestro corazón nace de un estímulo bioeléctrico generado en unas células localizadas en la aurícula derecha. Estas células tienen la capacidad de generar impulsos eléctricos rítmicos que posteriormente se dirigen a la otra aurícula, originando la contracción de ambas en un primer momento, para posteriormente conducirse hasta los ventrículos generando también su contracción y el latido cardiaco propiamente dicho.

Por lo tanto, la capacidad de que nuestro corazón lata rítmicamente depende que de los estímulos eléctricos que llegan a los ventrículos desde las aurículas sean también regulares y organizados.

En la fibrilación auricular las aurículas dejan de contraerse de forma efectiva y rítmica. Durante esta alteración del rito cardiaco o arritmia, el estímulo eléctrico las recorre de una forma desorganizada y continua, sin ser capaz de producir la contracción real de las mismas en ningún momento. De la misma forma, los impulsos que llegan a los ventrículos desde las aurículas son desorganizados produciendo latidos cardiaco irregulares.

La fibrilación auricular es una alteración muy frecuente del ritmo cardiaco. Se estima que el 4.4% de la población española de más de 40 años la padece y su incidencia aumenta de forma progresiva a partir de los 60 años. Se estima que 1.000.000 de personas padece esta arritmia en nuestro país, 90.000 de ellas sin diagnosticar (*).

Los principales riesgos de esta alteración del ritmo cardiaco son de dos tipos:

– Los derivados de una frecuencia cardiaca muy elevada que puede ocasionar un cuadro de insuficiencia cardiaca o de angina de pecho.

– Los derivados de la formación de trombos o coágulos de sangre en el interior de esas aurículas que no se contraen de forma efectiva, dando la posibilidad de que se desprendan de su localización, salgan del corazón via arterial y lleguen a enclavarse en diferentes localizaciones del cuerpo (principalmente el cerebro) interrumpiendo el paso de sangre y produciendo el temido ictus o accidente cerebrovascular.

Por lo tanto, el tratamiento de esta arritmia tendrá una doble finalidad:

– El control del ritmo cardiaco, bien restaurando el ritmo normal o logrando controlar la frecuencia cardiaca mediante los fármacos adecuados o mediante procedimientos invasivos (cateterismo cardiaco o cirugía).

– Disminuyendo la capacidad de la sangre para formar trombos con anticoagulantes (sintrom, heparina, NACOs,…) para prevenir la existencia de embolias y por lo tanto de ictus.

En conclusión: la fibrilación auricular es la arritmia que más trascendencia tiene en la consulta de cardiología, dada su elevada prevalencia y sus eventualmente graves consecuencias.

(*) Estudio OFRECE

Jet lag social

Los individuos con trabajos por turnos, que suponen cambios frecuentes en los horarios del sueño (personal sanitario, bomberos, policía,…) son más propensos a desarrollar síndrome metabólico, enfermedad coronaria y diabetes tipo 2 que los empleados con turnos diurnos regulares. Sin embargo, no estaba totalmente aclarado si se debía a los cambios del ritmo circadiano o estaba asociado a pocas horas de sueño, mala calidad del mismo o a otras alteraciones asociadas a estos cambios en el patrón día / noche.

Según un estudio publicado en noviembre del 2015, los cambios en los horarios del sueño suponen en sí mismos cambios metabólicos que implican un aumento del riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Todas las personas tenemos un cronotipo propio. El matutino, madrugador o alondra son los individuos que presentan máximas capacidades por la mañana. Tienden a madrugar y acostarse pronto. En el polo opuesto está el de los vespertinos trasnochadores o búho, que tienen el rendimiento máximo durante la tarde-noche. Prefieren acostarse y levantarse tarde. Cada uno de estos grupos engloba al 25% de la población, mientras que el 50% restante, más flexible, lo conforma el grupo intermedio o colibrí, que se coloca en una posición equidistante de estos dos. Cada uno de los grupos suele dormir la misma cantidad de horas (entre 7 y 8) pero los hacen en periodos de tiempo distintos.

En este estudio se estableció el cronotipo del individuo y se identificó lo que se llamó «jet lag social»; es decir la discrepancia entre el ritmo circadiano o cronotipo propio del sujeto y los periodos de sueño  impuestos por sus obligaciones sociales. Por medio de un actígrafo (pulsera con acelerómetro), se midió la diferencia en minutos de los tiempos medios de sueño y actividad durante los días de trabajo y los comparó con los días de descanso.

Casi el 85% de los individuos presentaba un punto medio (midsleep) más tardío en su ciclo de sueño en los días libres en comparación con los días de trabajo. El otro 15% tenía un «midsleep» anterior en los días libres que en los días de trabajo.

Los sujetos que tenían una mayor desalineación o desfase entre el «midsleep» de su cronotipo y el impuesto socialmente tendían a presentar un HDL-colesterol (el colesterol bueno) más bajo, niveles más elevados de insulina en ayunas, mayor índice de masa corporal con mayor circunferencia de cintura y una resistencia a la insulina superior que los que tenían menos «jet lag social».

Todos estos hallazgos se asocian a un incremento del riesgo cardiovascular.

Por lo tanto, se debería dar a los empleados la posibilidad de poder participar en la estructuración de sus horarios y realizar políticas para alentar a los empleadores a considerar estas cuestiones, ya que podrían existir beneficios de la salud asociados a conseguir la mayor adaptación posible entre las obligaciones sociales y el cronotipo del individuo.