Desde que se describió el infarto agudo de miocardio  los cardiólogos hemos buscado una forma que nos permitiera saber, de forma fiable, si un paciente que nos consultaba por un dolor en el pecho podía padecer un infarto agudo de miocardio.

Teniendo en cuenta que el electrocardiograma no es absolutamente inequívoco, sobre todo si cuando vemos al paciente ya no presenta dolor o si el infarto es muy pequeño, hace ya muchos años que se desarrollaron pruebas de analíticas para confirmar el diagnóstico.

Inicialmente, se medía el nivel de una enzima, la creatinfosfokinasa (CPK ó CK). El problema de esta prueba era que tardaba mucho en elevarse lo suficiente en sangre, no era específica del infarto (ya que se elevaba en cualquier tipo de daño muscular) y no era capaz de detectar infartos pequeños.

Para aumentar la especificidad del test se pasó a determinar la CK-MB, que era la isoenzima específica del músculo cardíaco. De esta forma se aumentó algo la fiabilidad del test, aunque no demasiado. Además, continuaba tardando mucho en elevarse en sangre, por lo que se seguía retrasando la toma de decisiones con el paciente. Tampoco era adecuada para detectar infartos de pequeño tamaño.

Se produjo un gran salto para descartar o confirmar la existencia de un infarto cuando se desarrollaron test capaces de determinar los niveles de Troponina. Se trata de una proteína que se libera a sangre cuando existe daño muscular. Las isoformas T2 e I3 son muy específicas de los miocitos o células del músculo cardíaco. En este punto, logramos un gran fiabilidad para confirmar o descartar la existencia de un infarto de miocardio en un paciente que nos consultara por dolor precordial, pero quedaban dos problemas pendientes:

• habíamos acortado las 12 horas de espera de la CK a sólo 6, pero aún no es suficiente, ya que el tiempo es absolutamente crucial en el tratamiento del infarto.
• todavia no se podían detectar daños miocárdicos muy pequeños.

Desde hace pocos años, contamos con nuevos test diagnósticos que son capaces de determinar niveles muy bajos de Troponina. Los llamamos Troponina ultrasensible (hs-cTnT). Estas determinaciones han llevado a una importante mejora en el diagnóstico precoz de los pacientes portadores de un infarto de miocardio, aunque este sea de muy pequeño tamaño, ya que somos capaces de confirmar o descartar su existencia, con gran seguridad, tan sólo a las 3 horas del inicio del cuadro.

A propósito de este tema se ha publicado recientemente un meta-análisis en la revista Annals of Internal Medicine a raíz del estudio de 9241 pacientes integrantes de 11 grupos distintos. Este estudio determina que, si clasificamos como grupo de bajo riesgo a los pacientes que consultan por dolor precordial, con ECG normal y hs-TnT < 0.005 a las 3 horas del inicio del cuadro, sólo un 0.5% de estos pacientes presentó un infarto en los 30 días posteriores y ninguno de ellos falleció.

Conclusión: la Troponina T ultrasensible es un marcador rápido y fiable para descartar la existencia de un infarto de miocardio y por lo tanto debería ser incorporada a todos los servicios, hospitalarios o no, que traten urgencias médicas.

Es conocido que la disfunción eréctil es un marcador de riesgo para presentar un evento cardiovascular. Para conocer si los pacientes que presentaban disfunción eréctil y habían presentado u infarto de miocardio presentaban mayor mortalidad o mayor incidencia de eventos posteriores, se realizó un estudio sueco que se ha presentado este mes en el congreso anual del American College of Cardiólogy.

Se incluyeron 43.145 varones, de los cuales el 7.1% desarrolló disfunción eréctil durante los 6.2 años de seguimiento de media. A estos pacientes se los trató con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 o con Alprostadilo.

Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 redujeron en un 30% la mortalidad y en un 36% los ingresos por insuficiencia cardiaca. Además este descenso de los eventos cardiovasculares fue dosis dependiente. No se evidenciaron mejora en estos parámetros en los pacientes tratados con Alprostadilo.

Aunque los pacientes en tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 presentaron menor mortalidad y curso clínico que los que no presentaban disfunción eréctil, es demasiado arriesgado decir que este tipo de fármacos son protectores, ya que probablemente se les recetó a paciente en mejor situación cardiovascular que a los que no fue posible administrárselos. Pero sí es posible al menos, afirmar que se tratan de fármacos seguros tras haber presentado un infarto de miocardio.

El pasado 7 de marzo se publicó en la revista Journal of the American Medical Association, un estudio que trata de analizar que repercusión tienen 10 elementos de la dieta en lo que los autores denominan mortalidad cardiometabólica, en los estadounidenses durante el año 2012.

Los elementos analizados han sido previamente vinculados con la salud cardiovascular en múltiples estudios previos. Se estudió el consumo de frutas, verduras, cereales, nueces / semillas, carne roja sin procesar, carne procesada, bebidas azucaradas, grasas poliinsaturadas, pescados ricos en omega-3 y sodio.

Se definió muerte cardiometabólica la acontecida a causa de una enfermedad cardiaca, un ictus o por diabetes tipo 2. Se estimó que el 45% de todas estas muertes estaban asociadas con alguna alteración de dieta relacionada con estos 10 elementos.

La mayor mortalidad fue la producida por una enfermedad cardiaca (72%), seguidas por el ictus (18%) y la diabetes (10%). Concluyeron que un elevado consumo de sal fue el factor más influyente, con un 9.5% de la mortalidad cardiometabólica. En segundo lugar (8.5%) un bajo consumo de nueces y semillas. Posteriormente un elevado consumo de carnes altamente procesadas (8.2%), bajo consumo de pescados con omega-3, escasa ingesta de verduras (7.6%) y de frutas (7.5%) y finalmente con elevado consumo de bebidas azucaradas (7.4%).

Los autores compararon con los datos del 2002 y encontraron que se había producido una significativa mejoría, disminuyendo las muertes cardiometabólicas en un 26.5%, principalmente debido a un aumento del consumo de grasas poliinsaturadas, de las nueces y semillas, de la carne no procesada y un descenso de las bebidas azucaradas.

Aparentemente, existirían factores muy delimitados de la alimentación que serían perjudiciales y otros en cambio que serían claramente beneficiosos. Por lo tanto, basándonos en estos hallazgos, a priori sería relativamente fácil modificar esos alimentos de nuestra dieta para así poder mejorar nuestra salud cardiometabólica y aumentar nuestra esperanza de vida.

Pero, lamentablemente, pienso que no es todo tan fácil, ni que esta visión simplista de la nutrición como factor de riesgo o protector de nuestra salud sea real. Los que nos interesamos o dedicamos de alguna forma a la nutrición somos proclives a encontrar explicaciones claras que conduzcan a una alteración significativa del parámetro que queramos modificar, ya sea la salud cardiovascular, “cardiometabólica” o el peso de los individuos. Deseamos poder decir a nuestros pacientes: no comas de esto o de aquello o, al contrario, aumenta el consumo de estos alimentos y mejoraras tu salud a la vez que prevendrás la obesidad.

Pero en la nutrición intervienen tantos elementos que no llegamos a comprender totalmente, que hace muy difícil dar pautas claras que puedan conducir a un resultado determinado. No sólo influye lo que comemos, sino también factores propios del individuo (factores genéticos), cambios en la respuesta del organismo a la modificación de la dieta, el microbioma, el ejercicio físico y seguro que algunos otros que aún no conocemos.

Para ilustrar esto voy a poneros algunos ejemplos:

Recientemente, un estudio canadiense nos refleja lo realmente difícil que es que la población cambie su dieta a gran escala y por un prolongado espacio de tiempo. En este estudio se educaba a los participantes en cuales eran los alimentos recomendables. Se les seguía estrechamente (1 vez por semana) y además a uno de los grupos se le suministraban dichos alimentos de forma gratuita. Pues finalmente, después de seis meses, sólo se conseguía un ligero aumento del consumo de los alimentos no sólo recomendados sino también suministrados. Pasados estos seis meses no existieron diferencias significativas en cuanto a peso, perímetro abdominal ni tensión arterial. Sólo se evidenció un descenso de 1 Kg de peso.

El reputado médico investigador Dr. Salim Yusuf, en el CardioUpdate de febrero de este año en Suiza, basándose en el estudio PURE, de 140.000 individuos en 17 países, viene a reforzar la idea de que el hecho de demonizar a las grasas y sustituirla por hidratos de carbono en la dieta ha sido uno de los más graves errores de las sociedades científicas, ya que ha provocado un aumento de la enfermedad cardiovascular. Las grasas, en el peor de los casos tienen un efecto neutro (saturadas y poliinsaturadas), mientras que las monoinsaturadas tiene un efecto beneficioso. En cambio, el aumento de los hidratos de carbono ha tenido un efecto claramente perjudicial.

También, en la misma exposición, se pregunta que de dónde ha salido la idea de que hay que comer cinco raciones de frutas y verduras al día. Según los datos obtenidos en su estudio las frutas y verduras tienen un efecto neutral. También llama la atención de que la literatura que apoya el consumo de estas se apoya en bases inconsistentes.

Por otra parte, numerosos nutricionistas, cardiólogos y sociedades científicas están cambiando las recomendaciones sobre un excesivamente bajo aporte de sal a la dieta. Así, por ejemplo la World Heart Federation, la European Society of Hypertension y la European Public Health Association en sus recomendaciones de enero de este año aconsejan reducir la ingesta de sodio a no más de 5 gramos al día y cambia, por lo tanto, la recomendación previa de tomar entre 3 y 5 gr. al día, ya que no existe una base científica sólida que lo justifique.

Por último, cada vez se elevan más voces cualificadas contra las bebidas azucaradas en nuestras dietas que actualmente suscitan mucha más preocupación que las grasas o la sal.

Por lo tanto, si las grasas que antes teníamos que evitar y ahora consumir; las verduras y frutas que eran lo más saludable de la dieta y ahora parecen tener un efecto neutro; la sal que antes había que evitar, ahora es permitida y ni siquiera los refrescos parecen saludables, es comprensible que la población a la que nos dirigimos interprete todas estas nuevas recomendaciones como modas pasajeras y les presten exactamente esa atención: la misma que a las modas.

En conclusión:

En mi opinión, deberíamos ser más cuidadosos con las recomendaciones sobre aspectos de la nutrición.

Tomemos las cosas con calma y perspectiva, ya que lo que hoy es nocivo para nuestra salud mañana puede ser cardiosaludable y viceversa. Principalmente para no repetir errores del pasado (primum non nocere) y para que nuestras opiniones puedan ser tenidas en cuenta.

Las estatinas son un grupo de fármacos con capacidad de importantes descensos del colesterol plasmático, ampliamente utilizados para la prevención cardiovascular.

Es cierto que las estatinas pueden tener efectos secundarios y si los presentan es necesario cambiarlos o a otro del mismo grupo o a veces cambiar de grupo farmacológico.

Sí. Todos los fármacos que tiene una acción beneficiosa tienen potencialmente efectos colaterales que pueden presentarse y que necesitan evaluarse para decidir la actitud a seguir.

En el caso de las estatinas y a pesar de ser uno de los fármacos que mayor beneficio han aportado en los últimos tiempos a la salud cardiovascular de la población, se oyen en la calle y también en ocasiones entre profesionales de la medicina advertencias continuas sobre los perjuicios que puede causar tomar este tratamiento.

No me canso de repetir que las estatinas, a pesar de tener efectos secundarios que pueden aparecer, la inmensa mayoría de los pacientes que los toman no los presentan y tienen la suerte de seguir un tratamiento que en su caso probablemente les va a aumentar la esperanza de vida.

En el post de hoy no me voy a referir a los beneficios de las estatinas desde el punto de vista cardiovascular sino que voy a mencionar un reciente estudio publicado el pasado mes de febrero en Journal of Clinical Oncology realizado por The Breast International Group, realizado en 8.010 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama invasivo en estadío precoz, con receptores hormonales positivos, entre los años 1998 y 2003.

Los autores concluyen que el tratamiento con medicación para bajar el colesterol (principalmente estatinas) puede tener un papel en la prevención de la recurrencia del cáncer de mama con receptores hormonales positivos, en estadío precoz.

Evidenciaron que las pacientes con cáncer de mama, que estaban tratadas con medicación para disminuir el colesterol plasmático, presentaban características del tumor más beneficiosas (incluido menor tamaño) y mejoraban sus resultados con respecto a las que no los utilizaban.

Estas pacientes tenían una supervivencia sin enfermedad un 21% mejor, una mejoría del 24% del intervalo libre de enfermedad y del 26% del intervalo de la recurrencia a distancia, comparadas con las que no tomaban esa medicación.

En conclusión: las estatinas, aunque con posibles efectos secundarios, no sólo tienen un indiscutible papel en la prevención cardiovascular, sino posiblemente también en otras patologías como es el caso de algún tipo de cáncer de mama.

 En los últimos años hemos visto aumentar de forma espectacular los individuos que realizan ejercicio físico, de resistencia, de alta intensidad (triatlón, maratón, Iron man…). Teníamos datos contradictorios sobre si niveles muy altos de ejercicio de resistencia podían ser perjudiciales para la salud; ya que algunos estudios apuntaban a un mayor riesgo de arritmias o de muerte súbita por el remodelado eléctrico y miocárdico asociado al ejercicio de muy alta intensidad.

Recientemente, se ha publicado un estudio prospectivo en la revista JAMA que trata de aclarar que grado de ejercicio es más beneficioso y si la realización de un alto nivel de ejercicio pudiera ser prejudicial.

Para ello, los autores analizan más de 600.000 individuos europeos y estadounidenses, con una edad de media de 62 años, teniendo en cuenta su nivel de ejercicio físico semanal, para saber si existían diferencias en la mortalidad según los diferentes niveles de actividad física.

Como base del análisis del ejercicio semanal se basaron en las recomendaciones de las Guías de actividad física para americanos publicadas en el 2008, en las que se recomendaba un mínimo de 150 minutos a la semana de ejercicio de moderada intensidad o 75 min de ejercicio intenso.

Según los resultados obtenidos, los que realizaban cualquier nivel de ejercicio, incluso menor del ejercicio mínimo recomendado, tenían un 20% menos de mortalidad que los individuos sedentarios. El mayor beneficio (39%) se obtenía cuando se realizaba entre 3 y 5 veces el ejercicio mínimo recomendado. A partir de entonces el beneficio disminuía discretamente, aunque se continuaba evidenciando disminuciones de la mortalidad del 31% en los sujetos que realizaban más de10 veces el ejercicio mínimo recomendado. No se detectó aumento de la mortalidad en este último grupo.

Tanto el ejercicio moderado como el intenso se beneficiaban de este aumento de la supervivencia.

También fue posible determinar que la disminución de la mortalidad, no solo se expresaba desde el punto de vista cardiovascular, sino también con el cáncer.

En el presente estudio, se encuentra el menor riesgo de mortalidad entre los corredores de largas distancias y durante largos periodos de tiempo, así como, por ejemplo, entre los ciclistas del Tour de Francia. Por esta razón, no debe ser causa de alarma la actual tendencia del aumento de los participantes en maratones o en triatlones, al menos en lo que respecta a la mortalidad.

Como conclusión: cualquier nivel de ejercicio físico es beneficioso, alcanzando un máximo beneficio cuando se realiza entre 7 y 12 horas de ejercicio moderado o entre 4 y 6 horas de ejercicio intenso a la semana. Ejercicios físicos muy intensos y prolongados no aumentan la mortalidad.