¿Es la obesidad abdominal especialmente peligrosa?

Como ya mencioné en varios post previos (1, 2 y 3), la obesidad es un importante factor de riesgo cardiovascular. Se asocia con bajos niveles de HDL colesterol (el “bueno), alto niveles del LDL colesterol (el colesterol “malo”) y de triglicéridos. También favorece la aparición de hipertensión arterial y aumenta los niveles de glucosa en sangre por aumento de la resistencia a la insulina. A la obesidad se le asocia con el infarto de miocardio, el ictus, el cáncer, la diabetes, el hígado graso, la artrosis y la depresión.

También, como se publicó recientemente en el Journal of de American Heart Association, predispone a la aparición de fibrilación auricular, que como expliqué en el post de agosto de 2015 es una arritmia frecuente, que precisa tratamiento y control.

Cuando se trata de obesidad abdominal o central el riesgo aumenta todavía más. Pero,… ¿conocemos la razón?

Pues aún no sabemos cual es el o los mecanismos de ese especialmente perjudicial efecto de la grasa abdominal. Se han propuesto diferentes explicaciones como que este tipo de grasa, a diferencia de la subcutánea, es capaz de activar los mecanismos de estrés del organismo que a su vez ocasionan aumento del riesgo cardiovascular, elevación de la frecuencia cardiaca, tensión arterial y glucosa en sangre. Otro mecanismo propuesto, sugiere que las grasas acumuladas en el abdomen van directamente al hígado y se acumulan en células del páncreas, corazón y otros órganos no preparados para acumular grasa, ocasionando problemas para realizar su función correcta.

¿Por qué es tan difícil quitar la barriga cuando vamos cumpliendo años?

Recientemente, se ha publicado en la revista Nature un estudio al respecto, realizado por investigadores de la universidad de Yale. En este estudio, explican que la destrucción de las grasas (lipolisis) producida por las catecolaminas (adrenalina y análogos) disminuye con la edad. Esta disminución en la movilización de los ácidos grasos en la edad adulta se acompaña de un aumento en la grasa en las vísceras, disminución de la capacidad de ejercicio, dificultad del mantenimiento de la temperatura corporal con el frío y de la capacidad de sobrevivir al hambre e inanición.

Al parecer, los macrófagos (unas células de nuestro organismo, normalmente especializadas en luchar contra las infecciones), serían los responsables de que las catecolaminas no llevaran cabo su acción de quemar este tipo de grasas. Cuando se restaura la acción normal de estos macrófagos envejecidos mediante una medicación actualmente usada para el tratamiento de la depresión, los IMAO (inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa), se recobra la normal destrucción de la grasa abdominal. Esta circunstancia ha sido sólo probada en ratones, por lo que habrá que esperar para ver la seguridad de este planteamiento en humanos.

Como dato a tener en cuenta, también sabemos, según un metaanálisis publicado este mes de octubre, que los trabajadores con turno de noche también tienen una mayor predisposición para desarrollar obesidad abdominal, sobre todo si tienen un turno fijo de noches.

Lo explican autores explican esta circunstancia por la supresión de la melatonina, debido al cambio en el ritmo circadiano a consecuencia a la exposición nocturna a la luz. La melatonina regula la secreción de varias hormonas y su ausencia puede producir anormalidades metabólicas.

Como conclusión: la obesidad abdominal es especialmente perjudicial para nuestra salud. Con la edad es cada vez más difícil eliminarla, probablemente por múltiples mecanismos. Existen nuevas perspectivas que pueden ayudarnos a solucionar este importante problema.




¿Qué es el efecto nocebo?

NACO

Todos conocemos el significado de efecto placebo, pero de todas formas os lo voy a recordar.

Conocemos como efecto placebo al resultado que produce un sustancia que carece de acción curativa, pero que produce un efecto terapéutico beneficioso si el enfermo la toma convencido de que es un medicamento realmente eficaz. Digamos que la fe del enfermo en el medicamento y en el médico da lugar al efecto placebo.

Todos conocemos casos de personas que han mejorado simplemente por la fe en el médico o en el curandero o mediante tratamientos sin efecto real.

Pero, ¿qué es el efecto nocebo?

El efecto nocebo es el empeoramiento de una enfermedad o la aparición de nuevas dolencias por la expectativa, consciente o no, de los efectos negativos de un tratamiento. Es, digamos, lo opuesto del efecto placebo.

Este efecto nocebo es particularmente frecuente e importante en relación al tratamiento con estatinas (medicación para disminuir el colesterol) y por lo tanto de mucha importancia en cardiología, ya que estos son fármacos que claramente han demostrado una disminución de los eventos cardiovasculares de los pacientes a los que se les prescriben.

El pasado mes de junio, la revista médica The Lancet publica “Lipid-Lowering Arm of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial”. Esta investigación, doble ciego y controlada con placebo (ni los médicos ni los pacientes sabían si lo que tomaban era la estatina o una sustancia inactiva), fue inicialmente diseñada para ver los beneficios cardiovasculares del tratamiento con atorvastatina en pacientes hipertensos y colesterol menor de 250 mg/dl.

Tuvo que ser prematuramente terminada al ver que los pacientes que tomaban la estatina tenían una reducción del 36% en los eventos cardiovasculares. Se decidió, dado la alta efectividad del tratamiento, ofrecérselo también a los pacientes que no la tomaban. Para ello el estudio dejó de ser doble ciego y tanto los pacientes como los médicos sabían que estaba tomando atorvastatina.

Hasta ese momento, los efectos secundarios en relación a problemas musculares había sido el mismo, tanto en los pacientes en tratamiento con atorvastatina como en los que tomaban el placebo. A partir del momento en que los pacientes y sus médicos conocen que están tomando el medicamento los efectos adversos musculares aumentaron significativamente.

Recientemente, un nuevo estudio publicado en Science afirma que, así como la buena apariencia de una medicación puede aumentar su eficacia, también aumenta sus efectos secundarios.

La interpretación de esto, es que el paciente percibe que el medicamento mejor presentado o más caro tiene más actividad en general, tanto para la eficacia como también para la mayor aparición de efectos secundarios. Esto lo comprueban colocando una misma crema inactiva, en dos diferentes cajas. Una de mejor aspecto y aparentemente más cara y otra de peor apariencia, posiblemente más barata y parecida a un medicamento genérico. Las emplean para el tratamiento de pacientes con dermatitis atópica y les advierten de la posible aparición de hipersensibilidad y dolor como efecto secundario. Los pacientes que recibieron la crema de mejor presentación referían claramente más dolor que los otros. Los autores del estudio observaron, mediante resonancia magnética, que estos efectos se reflejaban en la activación de determinadas zonas de la corteza cerebral prefrontal, el tronco de encéfalo y la médula espinal y sugieren que dichas zonas neurológicas pueden regular los primeros estadíos del dolor.

Por todo ello, debemos pensar que el efecto nocebo es tan claro y constatable como el placebo.  Los pacientes que están advertidos de los posibles efectos secundarios de un medicamento los experimentan más frecuentemente y con más intensidad que los que no los conocen. Además, dichos efectos secundarios, al menos en el caso del dolor, tiene una base neurológica que se puede observar mediante resonancia magnética.

Los médicos somos conscientes de que cuando explicas los posibles efectos secundarios de un medicamento los pacientes son más propensos a experimentarlos.

Entonces,…¿qué debemos hacer?

¿Informar al paciente y exponernos a que presente un efecto secundario que le lleve a abandonar una medicación que puede curarle?

¿No informar y privarle de su derecho a un conocimiento completo sobre cualquier procedimiento terapéutico?

¿Informar y aumentar la posibilidad de que el paciente presente ese efecto secundario?

¿No informar y por lo tanto impedir que el paciente elija libremente?

¿Deberíamos los médicos, según nuestra experiencia y las posibles alternativas, realizar esa elección?

¿Es mejor informar siempre meticulosamente a los pacientes de todo tipo de tratamiento?

¿Deberíamos informar a los pacientes sólo dependiendo de la gravedad del posible efecto secundario?

En resumen: informar o no informar. Esa es la cuestión.

¿Vosotros qué pensáis?




Verdades y mentiras de la hipertensión

Bueno, para hoy, aprovechando que esta semana estoy de vacaciones y voy a estar absolutamente desconectado, dejo una actualización del post que publiqué al inicio del blog, allá por octubre de 2014. Es uno de las mayores preocupaciones de mis pacientes y de lo que un mayor número de consultas ocasiona.

Desde que publiqué la entrada original hasta ahora han ocurrido y van a ocurrir en poco tiempo algunos hechos importantes en relación a la hipertensión que os comentaré. Pero antes, vamos a empezar otra vez por lo básico.

¿Qué es la presión o tensión arterial?

Es la presión a la que nuestra sangre está dentro de nuestras arterias.

Existen dos valores: la máxima o sistólica que corresponde a la que medimos cuando el corazón se contrae y la mínima o diastólica, que corresponde a la que obtenemos cuando el corazón está distendido o en diástole.

¿Qué valores se consideran normales?

La tensión arterial normal, hoy por hoy, ha de ser inferior a 140/90 mmHg (lo que comúnmente se dice 14/9) si la tomamos en la consulta. Se acepta que si la tensión se toma en el domicilio los valores han de ser algo más bajos (135/85 mmHg o incluso 130/80 mmHg según algunos).

“Pero a mí me han dicho que 15 de máxima es normal para mi edad”

Falso. Es cierto que la tensión arterial suele aumentar con la edad. Pero eso no quiere decir que no tengamos que tratarla si supera el valor normal. De lo contrario, la tensión afectará al organismo, independientemente de la edad.

¿Es la tensión arterial la misma durante todo el día?

No, la tensión arterial tiene variaciones importantes a lo largo de día dependiendo de factores conocidos como el estrés emocional o el ejercicio físico, entre otros.

¿Cómo debo tomarme la tensión arterial?

Se debe utilizar siempre un dispositivo que la tome en el brazo, NO en la muñeca.

Toma una sola medida. La primera. No tomes más medidas a continuación ni hagas medias ni nada por el estilo.

Mide la tensión en el brazo que sepamos que normalmente la tenemos más alta. Y si no lo sabemos, compruébalo.

Mídela a diferentes horas del día.

Si habéis leído el post previo, en este apartado incluía medir la tensión habiendo estado previamente sentado tranquilo y en reposo durante cinco minutos; tomar dos medidas separadas al menos dos minutos,…

Bueno, a pesar de que estas recomendaciones siguen teniendo vigencia en la guías de diferentes sociedades científicas para la correcta medida de la tensión, aunque pueda parecer presuntuoso, yo no las recomiendo.

La tensión arterial varía constantemente según el momento del día, la actividad, el estado de ánimo y otros factores no bien conocidos. Pero lo que sí es cierto es que raramente la persona se encuentra en su vida real como antes he referido que se aconseja para la correcta medición de la tensión arterial. De hecho la medición de la tensión arterial mediante el Holter de tensión ha sido validada como un muy buen método para la adecuada valoración de la tensión arterial real del paciente. Y si las medidas del Holter de tensión se realizan cuando tocan, independientemente de la actividad del paciente y además la toma una sola vez, en qué se apoyan las recomendaciones previas.

Entonces… ¿eso de tomarla en el brazo izquierdo porque “es el brazo del corazón”?

La tensión arterial debería de ser la misma en cualquier parte que la tomemos.

Es cierto que con el paso de los años, se desarrollan estrecheces en las arterias. Por ello, si medimos la tensión en las muñecas, la probabilidad de que existan estrecheces en el trayecto arterial desde el corazón es elevada y la tensión saldrá más baja que la real. Esa es la razón por qué debemos tomar la tensión en los brazos y no en las muñecas. 

¿Y en cuanto a lo de tomarla en el brazo izquierdo?

Ya he mencionado que la presión arterial debe medirse en el brazo en la que esté más elevada. Se ha comprobado que es en el brazo derecho en más del 60% de los pacientes.

Por eso deberíamos de preguntar a los fabricantes de muchos de los dispositivos que encontramos en las farmacias por qué siempre los fabrican para meter el brazo izquierdo. Yo no conozco la respuesta.

“Pues yo me tomo la tensión y siempre la primera me sale alta, pero cuando la vuelto a tomar ya está normal”

Lo correcto es dar por válida la primera medida o, si se toma una segunda, dejar pasar varios minutos entre las dos tomas. El mismo acto de tomar la tensión baja la tensión durante un corto tiempo después de hacerlo. Por lo que si nos fiamos de la segunda medida, tomada inmediatamente después de la primera, estaremos obteniendo un valor falsamente bajo.

¿Por qué es malo tener la presión arterial elevada?

Además de los cambios en el músculo del corazón, el principal daño que provoca la hipertensión es a nuestras arterias.

Las paredes arteriales que están sometidas a una presión mayor de la normal, desarrollan lo que llamamos arteriosclerosis. Se trata de un estrechamiento progresivo de la luz arterial (del sitio donde circula la sangre). Esto provoca, si es muy acusado, que no llegue sangre suficiente a determinados órganos, pudiendo provocar infartos de miocardio o anginas de pecho, ictus, insuficiencia renal y muchas otras.

“Pero…, si yo me encuentro bien. ¿Por qué tengo que tomar pastillas para bajar mi tensión?”

A la hipertensión arterial se le conoce como “el asesino silencioso”. Es decir; en muchas ocasiones no da síntomas hasta que ya es demasiado tarde, porque ya hemos padecido un infarto de miocardio o un ictus.

“Además de tomar las pastillas que me prescriban, ¿puedo hacer algo para bajar mi tensión?”

Sí, por supuesto. Las medidas higiénico-dietéticas, como las llamamos los médicos, son de gran importancia. Son las siguientes:

Comer con poca sal.

Mantener un peso adecuado con una dieta equilibrada. Evitar el sobrepeso.

Hacer ejercicio físico dinámico (aeróbico, isotónico) moderado de forma regular (caminar rápido, bicicleta, nadar, correr…).

Reducir el consumo de alcohol (no más de dos copas de vino al día, en el hombre y algo menos en la mujer).

“Si tengo la tensión alta, ¿debo de acudir inmediatamente al médico?”

La hipertensión arterial, normalmente, no es un problema urgente a no ser que se trata de valores muy elevados (por lo general siempre más de 200/120 mmHg) y que produzca síntomas (dolor de cabeza o de pecho, falta de aire,…).

El daño producido por la tensión se efectúa poco a poco, a lo largo de meses y de años.

“Pero…, ¡si yo siempre he sido de tensión baja!”

En la juventud, la inmensa mayoría de la población tiene valores más bajos de tensión arterial. Con el paso de los años la presión va subiendo progresivamente. Por lo tanto, es la norma recibir a pacientes hipertensos que hace años tenían tensiones normales o bajas. 

Doctor, yo tengo la tensión “descompensada”

Lo de tensión “compensada” o “descompensada” no tiene ningún significado clínico. Los pacientes hipertensos de edad más avanzada típicamente suelen desarrollar, lo que los médicos llamamos “hipertensión sistólica aislada”, refiriéndonos a una elevación únicamente de la máxima. En cambio, en pacientes jóvenes, es más frecuente cifras elevadas de la mínima. No es importante que la diferencia entre la máxima y la mínima sea más o menos pronunciada. Por lo tanto expresiones como “tensión descompensada, pinzada” o incluso, como he escuchado, “la mínima más alta que la máxima” no tienen ningún sentido. Lo único que tiene relevancia es que ambas, tanto la máxima como la mínima, sean normales. Por lo tanto, consideraremos hipertensión si la máxima, la mínima o ambas se encuentran elevadas.

Doctor, deme algo para los nervios porque mi tensión es “nerviosa”

No existe la tensión “nerviosa”, ni por supuesto se debe emplear ansiolíticos para tratarla. Es cierto que los estados de ansiedad o nerviosismo aumentan la tensión arterial, pero son incrementos puntuales y transitorios que no son perjudiciales y que, por lo tanto, no han de ser tratados. Por otra parte, es muy frecuente ver pacientes en la consulta que además de hipertensos presentan estrés o ansiedad; aunque no quiere decir que una cosa tenga relación ni sea el origen de la otra.

Y ahora, ¿que novedades han habido durante estos últimos tres años?

Según como ya comenté en el post de octubre de 2016, la revista New England Journal of Medicine publicó un importante estudio, llamado SPRINT, que demostraba que cuando se disminuía la tensión arterial por debajo de 120/80 mmHg también disminuían los eventos cardiovasculares en mayor medida que si teníamos la tensión por debajo de 140/90 mmHg, según las recomendaciones aún hoy en día vigentes. Este estudio, como la mayoría que pretenden cambiar aspectos importantes ha tenido numerosas críticas pero continúa siendo un referente, de tal forma que muy probablemente el próximo mes en las nuevas guías de la AHA/ACC americanas se considere que la tensión debería ser inferior a 130/80 mmHg y por lo tanto deberemos tender a conseguir esos objetivos en el tratamiento de los pacientes hipertensos.

Finalmente recordaros que la hipertensión no suele dar síntomas específicos. Por lo tanto, es importante realizar controles periódicos para descartar que esté elevada y así poder prevenir serios problemas de salud, en ocasiones de difícil o imposible solución una vez que han aparecido. Y, por favor, acordaos de todo lo anterior: no hay “tensión nerviosa” ni “tensión normal para mi edad”. Sí, es posible que siempre hayas sido de tensión baja… pero ahora ¡la tienes ALTA!. Utilizad como válida la primera medida… y no la toméis de nuevo. No utilicéis aparatos de muñeca. ¿Por qué no en el brazo derecho?

Bueno, hasta la semana próxima. Disfrutad de lo que queda de esta y del fin de semana.




¿Son peligrosos los antidepresivos?

Este es un post que no estoy muy cómodo escribiendo. Soy muy reacio a sembrar dudas sobre medicamentos que resultan y han resultado de utilidad para el tratamiento de determinadas enfermedades o dolencias.

En esta ocasión, lo hago con muchas reservas. Aún así creo que puede servir de utilidad para evitar la automedicación y prescripción sin la adecuada reflexión de este tipo de medicación.

Según esta última revisión de 17 estudios realizados, el tratamiento con antidepresivos en la población general, incluidos los conocidos y ampliamente utilizados inhibidores de la recaptación de serotonina, aumenta la mortalidad por cualquier causa, así como el riesgo cardiovascular. En cambio y de forma sorprendente, no aumenta el riesgo ni la mortalidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular previa.

¿Cómo explicar que no afecten tanto a los pacientes que ya tienen enfermedad cardiovascular?

Como ya comenté en la entrada de factores de riesgo cardiovasculares,la depresión en sí misma es un factor de riesgo significativo para la aparición de eventos cardiovasculares. Quizá su tratamiento con antidepresivos disminuye en algún modo ese riesgo, que ya está de por sí más elevado en estos pacientes. También se implican efectos antiagregantes (dificultan la formación de trombos) de los antidepresivos como explicación para esta circunstancia.

La verdad es que los antidepresivos no están en muy buena racha. Recientemente, en julio de este año, se publicó un estudio que sugería, con muchas reservas, una posible relación entre el tratamiento con antidepresivos en el embarazo y la incidencia de autismo en los recién nacidos.

Como digo al inicio, me gustaría que este post contribuyera a concienciarnos a todos que tomar una determinada medicación conlleva una responsabilidad. Todos los fármacos que realmente tienen un efecto beneficioso pueden tener efectos secundarios, algunos de ellos aún no estudiados ni aclarados.

Los medicamentos deben utilizarse cuando realmente están indicados y sólo entonces.

Por lo tanto, tened precaución con la automedicación, aunque sea de fármacos ampliamente utilizados y aparentemente inofensivos. Es difícil conocer todos los posibles efectos secundarios a largo plazo.




¿Es saludable la sauna?

Reconozco que, aunque yo no soy muy aficionado a la sauna, tengo amigos que la usan con regularidad y me confiesan que les hace sentir bien. La verdad es que las veces que la he probado no he notado nada en especial, pero pero mi caso no es en absoluto representativo. No soy capaz de soportar bien el calor, ni siquiera en la playa tomando el sol.

Me animo a escribir sobre este tema a raíz de un reciente artículo que ha caído en mis manos sobre sus beneficios de la para los paciente hipertensos. En este estudio se concluye que la utilización de la sauna, de forma regular, disminuye el riesgo de hipertensión.

Después de leerlo, tuve curiosidad por saber más y me puse a investigar sobre el tema desde el punto de vista médico y más específicamente sobre si afecta o no a la salud cardiovascular.

Muchos de los artículos que he podido consultar están realizados en base a la “sauna finlandesa”, que es de aire seco (10-20% de humedad), con una temperatura recomendada de 80 a 100 ºC. La humedad puede ocasionalmente elevarse echando agua sobre las piedras calientes.

Haciendo un resumen de los efectos de la sauna decir que, desde el punto de vista cardiovascular, aumenta la frecuencia cardiaca, disminuye la tensión arterial y posiblemente mejora la función del ventrículo izquierdo. La sauna también se ha asociado a cambios hormonales, reducción del riesgo de enfermedades respiratorias crónicas, mejoría de procesos reumatológicos y reducción del estrés.

La sauna es en general segura para adultos, niños y gestates con embarazo no complicado. También ha demostrado disminuir el riesgo de muerte súbita, muerte por infarto de miocardio y de muerte por cualquier causa en la población general. Algunos estudios sugieren también una mejoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

En contra de lo que se pensaba, la utilización de la sauna no afecta a la fertilidad ni a la mayoría de enfermedades de la piel, con la excepción de un posible empeoramiento de pacientes con dermatitis atópica. En cambio, la sauna está contraindicada en pacientes con estrechamiento importante de la válvula aórtica (estenosis aórtica severa) y pacientes con cardiopatía isquémica inestable (angina de pecho inestable o infarto reciente). Tampoco se recomienda la ingestión de alcohol durante la sauna, ya que puede aumentar el riesgo de arritmias, bajada importante de la tensión e incluso de muerte súbita.

Como resumen, decir que la sauna es segura si se tiene la precaución de no utilizarla cuando está contraindicada y que además de otros beneficios para la salud, también los cardiovasculares parecen ser evidentes.

No os digo que a raíz de esta investigación me vaya a hacer un fan de la sauna, pero la verdad es que ya la miro con otros ojos.

Feliz semana